Vancomycin給藥、監測、劑量調整 小技巧

1.          確定適應症：S/C、B/C、cellulitis等病灶處長MRSA (vancomycin: S)，確定是病源需要治療

2.          給loading dose (LD)：IV vancomycin 20-25mg/kg ONCE (輕微感染如SSTI、輕微UTI不見得需要loading)，目的是確保藥物快點升到治療濃度附近，但達到穩定態濃度(steady state)的時間一樣要3-4劑後*

(C) 若不給LD：血中濃度要慢慢累加，前面3-4劑的時間內療效不足 (A) 給LD：可能給偏多或偏低，畢竟只是稍微抓個劑量，還是要3-4劑後才會慢慢掉/升回穩定態濃度 (B)除非你運氣很好，給的劑量剛好就落在穩定態，那之後馬上去抽peak或trough是OK的，但你無法確定是不是這樣精準落腳，所以還是乖乖等穩定態吧

3.          給Maintenance dose (MD)：可以參考臺大醫院製做的表格，依體重與CLcr快速找到預估劑量(本表的目標值是AUC 400-600)。LD完後等一個給藥間隔後，再給第一劑MD。但藥師如我，還是會先用其他預測公式稍微驗算一下預估的濃度

如果是輕症(SSTI, UTI)或是腎功能變來變去，建議目標值看trough，可參考uptodate的表格

4.          抽血驗濃度：給3-4劑達血中濃度穩定態後再抽血(精準來說是3-4個半衰期，但你不會知道這病人的半衰期，故約略等於3-4劑)。本院有兩種抽血醫囑：

l   Vancomycin(trough)：單純cellulitis、非嚴重感染、腎功能變來變去、洗腎者、非MRSA時使用

l   Vancomycin 24-hr AUC (peak & trough)：嚴重MRSA感染使用，可計算AUC。根據2020 ASHP/IDSA指引，AUC / MIC目標400-600 (假設 MIC=1 mg/L)較能確保療效與降低副作用

l   peak：輸注完後再隔1-2hr抽血

l   trough：下次給藥前30分鐘抽血。(若已達穩定態可於當劑給藥前30分鐘抽)

    開完單後建議知會護理師一聲，確保抽血時間正確~

5.          peak與trough報告發佈後，點選click for AUC result，系統將自動計算AUC，目標值為400-600。

l   若符合目標濃度：建議維持劑量，並監測腎功能、聽力、感染治療。一周後再次監測濃度(若療效佳感染有控制、無副作用聽力/腎功能穩定，可以不測沒關係)

l   若不符合治療濃度：AUC正比於每日總劑量，可依等比例線性調整。如:
原劑量1000 mg q12h (2000 mg/day)àAUC:700, trough:24
可調成 700 mg q12h (1400 mg/day)àAUC:490, trough:16.8
若調成  466 mg q8h (1400 mg/day)àAUC: 490, trough >16.8 (頻率改變，濃度就不線性了，但原則是總劑量不變，給藥越頻繁peak越低、trough越高)
調整劑量後，請於下次穩定態時(3-4劑後)再次抽血驗證AUC是否如預估

6.          如果是HD的病人，建議開立vancomycin (trough)，抽單點洗腎前濃度即可，目標值15-20 ug/mL，即可達到類似AUC 400-600的效果喔

7.          有出現任何濃度異常，或劑量調整問題，歡迎洽詢張立人藥師 (8#0704)