容易出血又容易血栓的老人DAPT怎麼選?

我們知道，亞洲人容易出血，不容易血栓

所以你才會看到Prasugrel在高加索人用60mg loading, 10mg QD，但日本trial做出來建議1/3，給20mg loading, 3.75mg QD。

 

有趣的是，一些90幾歲的老人，腎臟爛，出血風險高，但做了PCI也怕血栓，這時候該怎麼給藥?

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Circ J. 2014;78:1684-92. (PRASFIT-ACS study)
日本這篇做低劑量prasugrel vs clopidogrel in DAPT after PCI

看到產生major coronary adverse events (MACE: composite of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, and nonfatal ischemic stroke)的比率prasugrel減少了2.4%心血管事件，但因為人數不夠多，沒做出顯著差異。

效果跟國際上做出來的類似。

兩者在出血、血栓等副作用上差不多，但不知道大家臨床上用起來感覺怎樣?

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看到prasugrel比clopidogrel優，不免讓人好奇，那跟ticagrelor比咧?

目前只有看過ISAR-REACT 5 trial，做在高加索人ACS DAPT，用完全體的prasugrel 60/10qd (75歲以上或<60kg改用5qd)vs 完全體的ticagrelor 180/90bid

 

結論是12個月內死亡、心肌梗塞、中風的比例prasugrel比較低

 

 

出血的比例則相似….但有趣的是，兩組藥物使用時機不同，Ticagrelor只要被診斷為ACS就馬上給藥，但prasugrel只有STEMI才馬上給，其他則會稍微延後到確定要做PCI之前才給藥(一般door to wire時間<90min)，若不做PCI但後續評估要給DAPT保守治療，則隨機選藥搭配aspirin。這會不會產生一個bias，ticagrelor不小心給到一些本不該使用的病人，而增加了出血風險??

看起來完全體的prasugrel真的挺棒的，也因此2023年ESC ACS指引建議PCI選用P2Y12 inh時，推薦prasugrel，但這是高加索人的完全體劑量

所以日本劑量的表現如何呢?

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很遺憾沒有完美head-to-head的比較，只有個閹割版的trial

J. Clin. Med. 2021, 10, 2699

這篇南韓的研究ACS做PCI後先使用完全體DAPT 1個月後，改用
半量prasugrel 5mg qd vs半量ticagrelor 45mg bid vs clopidogrel 75mg qd，加上aspirin，在PCI後第一、第三個月測試P2Y12 reaction units(PRU)，及血小板凝集效果是否有被抑制。結果長這樣：clopidogrel有63.4%落在目標抑制區間(85-208)，但有一部分抑制效果差PRU>208，可能有栓塞風險；Ticagrelor就算半量效果還是最強的，擔心會出血；半量Prasugrel有48.7%落在目標區間，且沒有抑制不足的情況。

 

 

三者都沒有出現大出血，但Bleeding Academic Research Consortium (BARC) type 1出血ticagrelor與prasugrel不意外的高於clopidogrel (27.5%, 28.2% vs. 12.2%, p = 0.057)，但兩新藥之間BARC type 1 or 2 bleeding比率相似。

從這篇研究~也許~可以間接推論，1/3日本劑量的prasugrel出血風險應該會<完全體ticagrelor，抑制血小板能力可能弱於ticagrelor。

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至少從目前有限的研究看起來，如果病人出血風險高的話，完全體的ticagrelor可能相對危險，clopidogrel與1/3日本劑量prasugrel出血風險相似，但後者抗血栓效果又好一些，似乎是個不錯的選擇~ (但臨床上用起來是否這樣我就不確定了，畢竟要有head to head trial才能肯定~)

 

以往都會說PCI裝了支架後，應該給12個月的DAPT: aspirin+ P2Y12inh
後者我們有三個選擇，抗血栓效果最弱的Clopidogrel，其次1/3日本劑量Prasugrel，最強的完全體ticagrelor。但如果出血風險高的話該怎麼辦?

根據N Engl J Med 2021; 384:452-460 這篇提到，ACS後30天內是血栓高風險期，所以第一個月內還是建議DAPT，但30天後，高出血風險者可以考慮先把容易出血的aspirin拿掉，留下一個P2Y12 inh，最好選擇出血風險低又有不錯抗血栓效果的藥物…

至於應該選誰，2020 JCS guideline建議：

高出血風險者，建議DAPT1-3個月後單用抗血小板藥物 (沒指定選哪個)。如果沒有禁忌症甚至終生吃aspirin都可以，但若出血又血栓風險高，則建議單用P2Y12inh (一樣沒指定哪個)。只是在DAPT時Prasugrel 3.75mg或 clopidogrel 75mg列在class IA，ticagrelor只有class IIB。

Clopidogrel	保守基本牌，出血風險高的老人可考慮，但若CYP2C19 poor~intermediate metabolizer (台灣人有60%如此)，則避免用它。
Prasugrel (1/3日本劑量)	l   抗血小板效果 > Clopidogrel l   似乎出血比例 ≒ Clopidogrel (日本PRASFIT-ACS Study) l   若曾TIA或stroke為禁忌症、要做CABG者別使用 l   表現優於ticagrelor的ISAR-REACT 5 trial當初使用完全體劑量，且給藥方式多一步驟，要先確認是緊急STEMI才立即給藥，若其他則要到確定做PCI之前才給藥，如果要按照trial走有點麻煩。反而是ticagrelor不管哪種都建議立即給藥，方便許多。
Ticagrelor	l   抗血小板效果 > Clopidogrel。體感效果優於日本劑量prasugrel(但我沒有證據) l   半劑量出血比例 > Clopidogrel。完全體 體感出血風險>日本劑量prasugrel (但我沒有證據)，所以比較會用在年輕力壯出血風險較低的病人 l   曾ICH為禁忌症、要做CABG者別使用 l   有呼吸喘(1周內通常會耐受)、睡眠呼吸中止(停藥可恢復)的副作用
最好是一開始就選對藥物，之後要轉換藥物有點麻煩，是否給Loading dose，是否影響抗血栓效果…第一個月都是再次栓塞高風險期，可以參考這篇

 

本篇文章感謝 陳柏瑋藥師、翁如潔藥師的經驗分享