憂鬱症-ep.3 憂鬱藥御三家，我該怎麼選?

 <憂鬱症-ep.3 憂鬱藥御三家，我該怎麼選?>

在憂鬱症確診後，我們面臨了藥物該如何選擇的問題，傳統型的TCA, MAOI，還是新型的SSRI, SNRI, NaSSA, SARI, RIMA, NDRI。在實驗設計上，可以用憂鬱症評分表depression rating scale score(Hamilton或Montgomery-Asberg)分數的改變來評斷藥物控制好壞。不過臨床上看起來，所有抗憂鬱藥效果都差不多，選擇是依據之前用藥的經驗、家人用藥的經驗、副作用、年紀、DDI、共病症、順服性、方便性、懷孕與否。

所以接下來，就帶大家來看看各類藥物的特點吧

<傳統型>

1.          三環抗憂鬱藥TCA

與MAOI同屬傳統型，且具有止癢(antihistamine)與止神經痛(似SNRI)的效果。目前作為新型藥物不行時的二線選擇，或是用在其他適應症，神經痛、夜尿、bladder pain syndrome…，因為牽扯到的R.太多、副作用太多，真要使用，建議HS。其抗憂藥效源自NE & 5-HT Reuptake inh.。
輕微副作用包括：anticholinergic (口乾、舌燥、便祕、尿滯留)、antihistamine(嗜睡、鎮靜)、變胖(好像有sedation效果的抗憂藥特別容易變胖，也許是代謝變差嗎?)
較嚴重的副作用：α blocker(姿勢性低血壓)、心搏過速、心律不整(FQ like QT prolong…嚴重則Torsades)、誘導癲癇，過量服用會死人

常見藥物：

l   Tofranil (Imipramine 10 or 25 mg/tab)：
75-100 mg/day; max. 200 mg/day (門診), or 300 mg/day (住院);
老人或青年25-50 mg/day; max. 100 mg/day.
若擔心副作用，也可以先從25 to 50 mg/day開始給

l   Colian (Doxepin 25 mg/cap)：
25-150 mg/day in divided doses or HS; max. 300 mg/day.

l   Pinsaun (Amitriptyline 25mg/tab)：
25-50 mg/day in divided doses or HS (or 75 to 100 mg/day)

我覺得原則上，年輕人、住院者、肝腎OK者，起手可以1顆BID，會怕副作用就先1 tab HS給

2.          單胺氧化酶抑制劑(monoamine oxidase inhibitor, MAOI)
monoamine包含了很多神經傳遞物質，神經學的御三家5-HT, DA, NE都算。MAO分成A、B型，MAOA inh主要抑制御三家的代謝；MAOB inh主要抑制DA(帕金森氏症用)，所以想要抗憂鬱，只抑制MAOB效果不佳。現有的MAOI如下表：

現有的MAOI
Non selective MAOI	phenelzine、tranylcypromine都已註銷藥證
MAO-B inh	Selegiline(parkryl 5mg/tab) Rasagiline(Azilect,Rakinson 1 mg/tab)
Reversible Inhibitor of MAO-A (RIMA)	moclobemide (國內還有四個藥證，都做150mg/tab如MOCLOD, EUTAC,BIORIX)

早期1970-1980年代，phenelzine、tranylcypromine主要用於非典型憂鬱症(atypical depression，吃多、睡多，四肢沉重)效果很好，但因為MAOI有太多Drug-Drug Interaction、Drug-Food interaction所以漸漸少用，在台灣Non selective MAOI已全數註銷，只有新型的moclobemide (RIMA)活下來。

而MAO-B inh主要用於帕金森氏症，但selegiline高劑量時也可抑制MAOA達到抗憂鬱效果，美國FDA就通過了selegiline Transdermal patch (EMSAM)。但Rasagiline還是只能用於帕金森。

副作用

Non selective MAOI最常見的副作用為dose related 姿勢性低血壓、水腫、變胖、性功能障礙，若有躁鬱症者，可能用一用變成躁症。新型的moclobemide則副作用少些，沒有抗膽鹼，較無性功能障礙。selegiline patch則是黏貼處紅疹、失眠較常見。

DDI
MAOI本身半衰期長，DC後效果還可維持2-3周，若與其他抗憂鬱藥併用，很可能讓[5-HT]竄的超高，導致serotonin syndrome，所以轉換藥物的話，一定要間隔至少10-14天，換同樣半衰期超長的fluoxetine(百憂解)，更是要間隔5周以上。
好在新型的Reversible Inhibitor of MAO-A (RIMA), moclobemide靠著可逆性的抑制MAO，大大減低了半衰期(僅1-3hr)，MAO-A活性16-48小時就可恢復，所以與藥物、食物的交互作用減低，轉換藥物也只需間隔3天。

 

Drug-Food interaction(DFI)
很多食物含有豐富tyramine (酪氨酸)也屬於單胺類，被non-selective MAOI抑制其在腸道的代謝，循環中高濃度的tyramine會促進突觸前的NE與其他catecholamine釋出，導致嚴重致死的高血壓危象(tyramine induced hypertension crisis)，又稱cheese reaction，不過台灣人較少吃起司，應該改叫stinky tofu reaction，除了發酵豆製品有酪胺酸，肉類製品也都有(尤其是煙燻、醃漬魚類)。

好在現存的RIMA和selegiline patch較不會有DFI，正常攝取不用擔心。

常見藥物：

Moclobemide (150 mg/tab)：
初用1 tab BID PC可QW增加劑量，max 600 mg/day
不用腎調、嚴重肝損傷再降33-50%

雖然半衰期短，uptodate建議若使用>3wk，還是要花2-4周慢慢taper，減低戒斷症狀