以前小時候都記C. alb、C. tropicalis、C. parapsilosis這三隻都屬於不怎麼抗藥的黴菌，使用Fluconazole足以殺之，用到Echinocandin根本在虐菜的~
但最近聽到說，C.parapsilosis對echinocandin有先天性抗藥性，可能治療失敗…恩恩~真的假的~
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先講結論：
1.
與其他candida相比C. parapsilosis的β-1,3-glucan synthase確實與echinocandin的親和性較差，體外試驗敏感性"比較差一點點”，首選是fluconazole，但是體外敏感性差異是100%與93%的差距，臨床上沒有明顯看到療效差異
2.
目前有症狀candiurea經驗性首選較多還是使用fluconazole，如果是Neutropenia、very-low-birth-weight嬰兒，則依照candidemia治療，有尿管建議拔掉。
3.
目前candidemia經驗性首選普遍還是推薦使用echinocandin (看看那些ICU的病人很多都經驗性先上Eraxis)，後續等黴菌培養出來，即便是C. parapsilosis，如果症狀控制得宜，繼續使用尚OK，確實也不常抗藥，不用刻意換成fluconazole。但如果症狀沒有改善，則請考慮抗藥性的可能，換成L-AmB、fluconazole、Voriconazole都可能，但管路能拔的盡量拔掉 (CVC或port A…)
4.
在有生物膜(biofilm)時，echinocandin移除菌落效果優於fluconazole (L-AmB也是優於AmBD)
5.
Echinocandin在UTI、CNS感染、眼內感染病灶處濃度不足，可能會失敗
6.
近期臨床藥學會即將推出台灣版的更新指引，IDST invasive fungal infection guideline, 2024，屆時再來看看專家的共識吧
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Candida spp感染多半源自免疫差(neutropenia)的病人，從腸胃道或管路(CVC、foley…)感染，尤其是C. parapsilosis(近平滑念珠菌)特別喜歡附著在平滑的CVC上，也會附著在皮膚表面，可能造成甲癬~我寫過一篇在台灣流行的菌株與其抗藥性，歡迎順道看看
2016 IDSA
for Candidiasis確實提到C. parapsilosis對echinocandin的內生性MIC較高，有治療失敗的風險，因此建議用echinocandin治療C. parapsilosis與C.glabrata時，請病檢部建議檢驗藥物敏感性
不過有趣的是：
1.
C.parapsilosis其實用fluconazole就效果不錯，不一定給到echinocandin
2.
說echinocandin沒有效，多半是體外敏感性試驗以及學理上的結果，2014年西班牙觀察性研究發現給echinocandin或是其他藥物效果差不多
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好的，2016年IDSA是這樣說的，那其他資料怎麼說呢?
Uptodate: Management of candidemia and invasive candidiasis in adults這篇這樣說:
根據這篇2001-2005年ARTEMIS DISK 抗真菌監測計劃的全球評估，可看到這隻黴菌在亞州平均對fluconazole敏感性90.8% (低於voriconazole)，也低於歐洲的95.8%。其中中國抗藥性比例12.4%最高(也許他們國家都濫用抗黴菌藥?根據這篇中國2022年的研究，異體幹細胞移植後，長期使用micafungin預防的病人，其腸道cultue的C. parapsilosis有明顯較高的MIC與突破性感染，其實也不意外，先天抗藥性偏高，又長期使用，出現個突變，合情合理吧)，所以抗藥性情況確實有不同國家、時間的差異。
至於針對echinocandin，個別in vitro敏感性如下：anidulafungin (93.2%), caspofungin (99.6%), micafungin (100%)。但臨床上還沒有真看到抗藥性的形況，提醒應小心使用echinocandin但不用害怕使用。
Echinocandin可能抗藥的機轉源自FKS1 or FKS2 genes，他負責轉錄轉譯細胞壁合成蛋白β-1,3-glucan synthase，也就是Echinocandin的target，當該gene上的hot spot 1(HS1)、hot spot 2(HS2)核苷酸突變，便會降低與echinocandin的親和性→抗藥性
在看看這篇2018年彰基與輔大的研究，收錄2011-2014年，共126例C.tropicalis中，三支echinocandin使用2008與2012年CLSI的MIC breakpoint標準來看幾乎都是100%S，頂多micafungin99.2%S。而fluconazole則是0.8%R (2008 CLSI)變成7.9%R (2012 CLSI)但都還是比中國的12.4%R還低~
2016年台灣本土antifungal
guideline是說確定是這隻菌的話，可考慮換成Fluconazole，但弱建議/低證據。但未知菌種之前，在candidemia的經驗性藥物沒有寫死，也許Fluconazole、vori、AmB都是個選擇
我想說的是，candidemia在臨床上治療到底要選fluconazole還是Echinocandin其實尚無高度共識，中國抗藥性與我國不同，如果今天病人是台灣人，普遍C.parapsilosis抗藥性不高，那我個人覺得血液長candida，經驗性抗生素優先選用殺菌性、殺biofilm強的echinocandin是合理的作法，等到culture出來，若症狀有在改善，那就維持；如果惡化或持續flungemia，則fluconazole、voriconazole、L-AmB(必須要爛腎)就可考慮，並且能移除的source就盡早移除，如果可以，就請檢驗室測一下黴菌藥物的敏感性，方便藥物調整。
但抗藥性是會隨時間或是不當使用而改變的，2016年的資料與2024年的資料可能不同，近期臨床藥學會即將推出台灣版的更新指引，IDST invasive fungal infection guideline, 2024，屆時再來看看專家的共識吧！
如果是菌尿症的話，症狀嚴重才會給fluconazole治療，有時候黴菌會從尿路吃上去穿過簍管(fistula)感染腰大肌(Psoas muscle)、脊椎兩側，並可能形成biofilm，此時可考慮選用echinocandin穿透性較佳。
最後這篇感謝小風學長無私分享的他專業的臨床經驗~
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