Brosym也有分PsA與non PsA劑量嗎?

最近遇到一些醫師使用brosym

說因為病人長的細菌不是P. aerugenosa，所以認為只需要給2g(1vial) Q12H足矣，不是給予常見的4g Q12H (表示是熱病上的說法，但我只看到熱病分成一般劑量1-2g q12h與嚴重感染劑量4g q12h)。

 

我是知道Tazocin、ceftazidime有這樣的概念在，因為這些Abx用於殺PsA的MIC比Enterobacterales高，所以建議使用較高劑量，但不確定brosym是否也有這樣的概念在?

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[經過一番搜尋]
我沒有找到brosym用於不同細菌的建議劑量~~
但根據這篇2016年三總的研究，注意，他使用的是東洋的Brosym (CPZ:SUL=1:1)，(台灣做很多Brosym研究的奇美醫院常使用1:2的品項，結果的解讀不同)，可以看到Brosym對上PsA與非PsA細菌的MIC₅₀確實不同，如PsA MIC₅₀=8、KP MIC₅₀=0.5，乍看之下brosym用於非PsA時給較低劑量似乎很合理。

但使用brosym的時機通常是

1.      Empirical/確定 用於需要cover PsA

2.      Empirical/確定  用於需要cover 抗藥性GNB，如ESBL

若考慮到抗藥性GNB，殺KP菌最好參考MIC₉₀，這樣brosym對上KP或PsA的MIC₉₀皆為32 ug/mL，減低劑量會增加治療失敗、產生靠藥性的風險，那你說，如果我要殺的是沒有抗藥性的非PsA細菌呢?

臨床上，如果沒有抗藥性或不想cover PsA，只想cover 無抗藥性enterobacterales，通常就不會選擇Brosym，可以考慮ceftriaxone、cefotaxime，甚至cefuroxime、augmentin、cefazolin都可能有效，若想多cover一點ESBL，則flomoxef、cefemtazole、ertapenem(偏後線)也不錯。沒有必要選擇廣效性的Brosym，徒增抗藥性風險~

 

如果單看MIC₅₀，在EUCAST MIC breakpoint中，我們看到tazocin與Ceftazidime在打PsA時的MIC₅₀ breakpoint(濃度>多少稱為R)都比enterobacterales(E.coli、KP…)高，因此他可以分成PsA劑量(4.5g Q6H)與non PsA劑量(3.375g Q6H)~

當然，不同研究撈到的細菌抗藥性基準不同，這篇2015年哈佛的研究，可以看到Tazocin面對PsA的MIC₉₀高於E. coli，所以對抗E. coli時給較低的full dose如3.375g Q6H IV是合理的，但她們撈到的KP有不少抗藥性株，甚至CRKP，所以MIC₉₀甚至高於PsA。換言之，以這研究的病人族群，即便你長的是KP，沒有要cover PsA，使用Tazocin時也不應該給予3.375g Q6H IV治療→會失敗。在台灣E. coli也算是相對好殺的菌，UTI你給brosy瘀2g Q12H可能還好，但肺炎、菌血症，或是抗藥性比例較高的KP的話，建議還是乖乖4g Q12H吧 (Tazocin也是同樣概念)

 

[結論]

Brosym在台灣使用幾乎都是給4g q12h IV，無論你是想cover PsA還是非PsA，因為使用brosym通常都是為了cover較為抗藥的細菌，他們的MIC都偏高，若降低劑量為2g Q12H，治療失敗機率較高。如果你不是為了cover較抗藥的細菌，那大可不必選用brosym，有相對前線的選擇~

Brosym的MIC研究偏少，不像Tazocin, cefepime, anti-PsA carbapenem, ciprofloxacin 等有較具差異的 MIC資料支持高劑量/低劑量的給予，所以我並不認為Brosym需要依PsA與否而調整劑量。同樣的，如果Tazocin為了殺抗藥性細菌，即便非PsA也建議給足4.5g Q6H比較保險~

[BTW]這藥雖然含有N-MTT side chain可能如warfarin增加INR出血，但無需regular加上vit K，以下凝血因子製造有障礙的族群，可能出血風險較高，建議監測出血、Hb降低現象，並留意INR prolong足矣，確實沒有這麼常見出血的~
1. decompensated liver cirrhosis (爛肝人)

2. long term peripheral nutrition user, or GI mal-digestion (長期靜脈營養、GI吸收差)

3. concomitant use with antithrombotic agent (抗血小板、抗凝血藥…使用warfarin者別亂用vit K)

4. co-exist bleeding tendency or DIC (出血傾向、DIC者)

5. neutropenic fever

(本篇文章感謝小風學長提供的知識與寶貴經驗、感謝東洋業代曉玲幫忙查的資料)