臨床提問：Steroid於CAP, ARDS, septic shock的選擇, 劑量及天數?

這幾個問題其實是一體的，ARDS是結果，不同病因使用的類固醇不同，以下介紹五類:

1.         CAP導致的ARDS

2.         Acute eosinophilic pneumonia導致的ARDS

3.         隱源性器質化肺炎(Cryptogenic organizing pneumonia; COP)導致的ARDS

4.         非COVID-19/非CAP導致的ARDS、重症AI

5.         COVID-19導致的ARDS

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1.         CAP-ARDS
類固醇主要是用於CAP細菌感染進而導致ARDS需要插管上呼吸器者(或NRM P/F<300，或PSI>130…夠嚴重如CRP>15藥效才比較明顯)，孕婦、免疫低下、GI bleeding、神經精神副作用風險高者，通常被研究排除。
若病原為流感、TB、黴菌，病人免疫可能差，再用HC免疫會更抑制，不建議使用

在發病的20hr內(或越早越好)給予Hydrocortisone 200mg/day PO x4-7天, then 依據症狀tapper劑量，有效降低5.6% 28天死亡率(相比placebo)，

應注意高血糖、高血壓、GI bleeding。

2.         Acute eosinophilic pneumonia(AEP)-ARDS
這個我們GM八月份才剛遇到一例，呼吸喘，肺水腫、發燒，怎麼給抗生素都沒效，結果給了MTP 31.25mg Q6H隔天瞬間改善。

AEP的機轉尚未清楚，可能是病人吸入外來物後，產生類似過敏反應，大量的嗜酸性球聚集到肺部造成發炎、喘、水腫等症狀。
支氣管肺泡灌洗(BAL)可看到eos>25%，但血中通常eos不會上升。

嚴重低血氧或呼吸衰竭需要插管者，建議*MTP 60-125mg IV Q6H直到症狀緩解(通常1-3天)，再改成口服prednisolone 40-60 mg/day使用2周，再以5mg/week tapper，如果病人真的很OK提早一點減量可能OK，但我們之前1周內就tapper結果病人又喘起來，所以建議還是別太快tapper的好

*若沒有嚴重到ARDS，給口服的prednisolone 40-60 mg/day

3.         COP-ARDS
PO prednisone 0.5-1 mg/kg QD，使用ideal body weight (max 60 mg/day)，使用4-6周，再以2個月時間慢慢tapper至0.25 mg/kg QD，再使用4-6個月，再以6周內慢慢減至0mg，因為長時間使用>20mg/day，建議給Baktar 1# QD預防PJP感染

4.         非COVID-19/非CAP導致的ARDS

單純討論中~重度非COVID-19、非CAP、非流感導致的ARDS，通常是呼吸道感染導致的嚴重發炎反應，肺泡發炎通透性增加、積水、肺水腫，氣體交換困難，缺氧。因此推薦消炎能力好的dexa或MTP，於發病14天內使用，超過天數則好處<壞處

l   Dexa 20 mg IV QD x5天, then 10 mg QD x5天

l   MTP 1mg/IBW/day IV x14天，後漸減劑量，共21-28天療程

septic shock期間，可能導致Critical illness related corticosteroid insufficiency, (CIRCI)
重症shock病人給水、給升壓劑仍無法達到血壓目標時，可能因為細菌分泌cytokine抑制HPA軸，抑制分泌cortisol，每天僅產生30-60mg不足重症的生理需求。有個觀點是重症時，細胞內有活性能抑制DNA的glucocorticoid receptor alpha (GRα)↓而無活性無法結合cortisol的GRβ↑導致glucocorticoid resistance，需要更高劑量的steroid才能生效，因此給予內生性相同的Hydrocortisone(HC)，建議IV HC 200-400mg/day，約等於正常人面對壓力下的生理劑量：

l   HC 100-200mg IV once, then 50mg IV Q6H x5-7天 是常見劑量

l   若血中cortisol >34 mcg/dL則停藥

l   若血糖控制不佳，可改用pump連續給HC減少濃度波動

l   曾有建議這類病人去做corticotropin test(給ACTH刺激cortisol生成)有反應再給HC，後來發現檢驗反應與給HC的效果無相關(CORTICUS study)，所以只測cortisol即可

如果出現Acute adrenal crisis:
HC 100mg IV, then 50mg IV Q6H, then tapper to 50mg IV Q12H
替代方案MTP 20mg IV BID, 或 dexa 4-6mg IV QD
當使用MTP、dexa或HC <40mg時，mineralcorticoid效果少，建議加上fludrocortisone 0.1 mg QD PO(剛好一天一顆)增加水分滯留的能力。

5.         COVID-19：
用於重症需氧氣者dexa 6mg IV QD最多10天
無早產風險之孕婦prednisolone 40mg PO QD, or HC 80mg IV Q12H
監測血糖、AI、GI bleeding、精神狀態、小心secondary infection與HBV、TB復發