藥學筆記-高血鉀套餐

l   高血鉀原因

Extracellular shift	酸血症、insulin缺乏、β-blocker與digoxin中毒((-) NaKATPase (-)K+ shift in cell)、succinylcholine (去極化肌肉細胞膜使K+shift out)、檢體放太久WBC中釋放出K+、大量細胞爆掉 (TLC、Rhabdo、ischemic bowel、hema、熱衰竭)、hyperkalemic periodic paralysis
腎過濾率↓K排除↓	l   AKI、CKD (ESRD)、藥物(NSAID、vano、AMG、AmB、ACV、colistin、Baktar…等腎毒藥物) l   HD的病人4hr內可以降3左右，但洗完後6hr又很快回升到5，如果是W135 HD隔個六日，很容易會累積飆上去
GFR正常但K排除↓	CHF、肝硬化、尿道空腸簍管(尿液中K+流回空腸再吸收)、hypoaldosteronism 藥物： l   保鉀利尿劑 (-)aldosterone R. l   Bakter的TMP、Amiloride (-) ENaC↓K+排出 l   ACEI/ARB (-) Renin釋出 (-)aldosterone合成 l   NSAID (-) PGs合成, (-) Renin釋出 (-)aldosterone合成 l   Cyclosporine, tacrolimus, heparin (-)aldosterone合成與效果
K吃太多	食物 (冬天吃火鍋、吃太好)、藥物(中草藥、KCl補過頭)、腸阻塞K+持續吸收

l   高血鉀症狀：
虛弱、感覺異常、噁心、HR↓、心律不整(EKG sign: T波上升(tent T) 、P波消失、QRS拉長、PR拉長、嚴重則sin波) 

n   急症：通常K≧6.5-7時可能出現…肌肉無力或麻痺、心臟傳導異常和心律不整(sinus bradycardia、sinus arrest, slow idioventricular rhythms、sine wave、VT、VF、asystole)…這些要趕緊治療，套餐全上，只差沒推去洗腎而已。

要注意：RI、Na bicarb、β2 R. agonist都是暫時把鉀shift進細胞，Ca也只是暫時穩定心臟膜電位 ，雖然onset都滿快的，但只是在爭取時間。後續排除鉀的藥物要趕快給。

n   非急症：K 5.5-6.5，可能也沒什麼症狀，通常是CKD或使用ACEI/ARB導致。如果沒有AKI也沒有馬上要做手術，則無需急降鉀，飲食調整、給furosemide、Kalimate足矣

Ca gluconate 10% 10ml/amp  x2amp once ......Ca穩定心臟細胞膜電位(高鉀會增加靜止膜電位(去極化)，降低心肌電訊firing的閾值，造成心律不整。但最終會使Na ch.不活化，減慢傳速，也會心律不整。 Ca透過L-type Ca ch.縮短QRS恢復心肌電訊傳速)

D50W (Vitagen 50% 20ml)    x2amp once ..... 制衡RI的低血糖 (如果當下血糖已經≥ 250 mg/dL，無須加D50W)

RI 10U in D50W 40ml(就是上面那2amp) ......促Na/K ATPase使K離子暫時shift 進細胞

Kalimate                                 x1包 TID ........陽離子交換樹脂抑制K吸收
(Lokelma (Na zirconium cyclosilicate, SZC) onset更快、更專一、副作用/DDI更少，但更貴)

NaHCO3 50 mEq IV......................................鹼化血液有效shift K回細胞

Furosemide(Lasix 20mg/amp) 40-80 mg IV once ...排K (爛腎人效果差)

Albuterol IH (較少使用) 刺激細胞膜上的 β2 R.，活化細胞內的Na/K-ATPase 幫浦把Kshift回細胞

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• 給insulin+D50W後，應該q1h監測血糖至少5-6hr，以免過高/低血糖
• IV bolus 10U RI + 40-50mL D50W(20-25g glucose)，或是混起來15-30min slow infusion。
  10-20min開始降鉀，30-60min達max效果，藥效長度4-6hr。平均1hr內會暫時降血鉀 0.6-1.2 mEq/L (約1 mEq)，但後續沒有給Kalimate的話2-6hr後血鉀又會上升回來
• 過胖者、爛腎人(RI 半衰期拉長) 建議保守一些給5U RI + 20-25ml D50W
• 為避免後續低血糖，建議D50W打完後，50-75 ml/hr
• 注意！台灣的CaCl2 (Vitacal ®)內含glucose，所以5.44mEq/20ml，與國外的13.6mEq/10ml不同；而Ca glu (Galglon ®)則與國外相同，皆為4.6mEq/10ml。高血鉀急症時建議Ca給5-10mEq，故我的流程表建議Calglon給1-2支(10-20ml)、Vitacal給1支(20ml)