vancomycin 的洗腎TDM

最近遇到好幾筆洗腎的病人使用vancomycin想要抽血做TDM，但不確定到底該怎麼抽血於是打電話過來諮詢我的，想說乾脆直接寫一篇來介紹。

如果你去google vancomycin洗腎TDM，一定會找到小風藥師於2017年寫的文章，「血液透析患者使用 vancomycin 之建議濃度監測時機」，基本上放到現在依然適用，即抽pre-HD level 10-20 mcg/mL，嚴重者 15-25 mcg/mL。至於post-HD level會redistribute，飄動，到底該等多久再抽，我覺得因人而異 (指引說至少2hr)，但通常洗腎後會馬上給藥，不給你等的~

但經過2020年新的IDSA vancomycin guideline發布後，是否有不同的建議? 這邊就來分享一下。
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其實我們很早就知道vanocmycin療效與副作用最相關的指標是24hr AUC/MIC (400-600 mg·h/L)，只是早期認為抽單點trough (10-20 mcg/mL)較方便，也還算可以達到AUC 400-600的目標，就這樣一直便宜行事。但2020年指引說：vancomycin在嚴重的MRSA感染已不再建議單抽trough，改建議乖乖抽peak與trough兩點濃度計算AUC希望介於400-600之間才能確保良好的殺菌效果與降低副作用…這是for沒洗腎者。

l   洗腎者發現pre-HD level/MIC >18.6有較好的療效，單純pre-HD level 10-20達到的AUC約250-450，嚴重感染幾乎都會失敗。

l   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8676380/
根據這篇2021年Kidney360的指引，假設病人：

n   ESRD

n   40-140kg

n   LD：25mg/kg (max 3g) (與MD隔一個頻次)

n   MD：10mg/kg TIW AD (水溶性，所以用TBW計算，流速≦1 g/h)

n   high flux HD (約可洗掉40% vanco)

preHD level 15-20可以最大限度滿足AUC目標 (但看起來高到25也尚可接受?畢竟都洗腎了，不怕腎毒性，只怕聽毒性，AUC高一點還能接受)

ISDA建議TIW洗腎者，於較長間隔(3天)那次的給藥應+25%劑量 。
但我們都沒有這樣做…@@如果病人完全無殘餘腎功能那麼不管間隔2天或3天preHD level應該都一樣。此時病人的血中濃度維持水平線，24hr AUC的計算反而單純=pre-HD level x 24hr即可，或是怕的話抽preHD level與給藥後peak用梯形公式算AUC也可 (總之就不是用好腎人AUC的公式)。我就用x 24hr算過，挺符合臨床反應的XD。

l   如果是血壓不穩者洗SLED，流速比iHD慢，時間6-12 hr比較久。如果給藥後馬上SLED，則總移除量比iHD高，建議MD 15mg/kg

l   血壓更不穩者用CVVH、CRRT洗，或是PD這類長時間的透析，可以把洗腎機當成他穩定的腎功能。我覺得可以當作一般腎的人，給藥，抽peak、trough算AUC。IDSA建議 LD: 20-25 mg/kg，MD 7.5-10 mg/kg Q12H