DVT、VTE 靜脈栓塞 簡介

venous thrombosis = venous thromboembolism(VTE)包含很多種類，其中以deep vein thrombosis (DVT)與pulmonary embolism (PE)最常見

DVT

l   Risk factor
造成DVT的風險因子很多，列幾個感覺較常見的

遺傳thrombophilia…凝血因子太強、Protein C/S缺乏
Factor V Leiden mutation
Prothrombin G20210A mutation
Protein S deficiency
Protein C deficiency
Antithrombin deficiency
Other disorders and risk factors
自體免疫問題	SLE、antiphospholipid(APS)、rheumatic arthritis
癌症	以肺癌最常見，其他如骨髓增生癌症
管路	插中央靜脈導管、ECMO…
久坐	>48hr、飛機
大手術	骨頭、大血管、神經、腫瘤
嚴重外傷	都是嚴重發炎導致
懷孕-
藥物	避孕藥、荷爾蒙藥物療法：estrogen、testosterone、SERM (tamoxifen、Raloxifen…)、steroid、憂鬱症藥物
部分化療藥	thalidomide, lenalidomide, asparaginase, bevacizumab
心臟栓塞高風險者	HF、CAD、MI、中風、PE、AF
D-Dimer	> 0.5 mcg/mL 有風險須另做檢查排除
曾經栓塞過
腎爛	ESRD、HD…易出血也易血栓 Nephrotic syn: protein C/S loss 腎移植
肥胖、老人、男人、黑人、白人 較容易栓塞
Heparin induced thrombocytopenia	雖然PLT會減少，但卻不太出血，反而會血栓。 身體產生對heparin與platelet factor 4的抗體→PLT被活化，瘋狂凝集，造成血栓。機轉很複雜，請見ref連結的fig.1
Hyperviscosity	EPO給過頭，Hb>10-11可能增加中風風險
Inflammatory bowel disease

 

l   Dx:
先看到病人DT的症狀：通常單側腫、痛、紅熱、靜脈浮腫、沿著靜脈腫痛，可能快速蔓延。你懷疑DVT，可以先去算算wells score

 Pretest probability of deep vein thrombosis (Wells score)

Clinical feature	Score
現有癌症 (治療中/半年內有/palliative)	1
下肢癱瘓，或最近打石膏	1
近期臥床>3天或4周內大手術	1
沿著深部靜脈系統局部壓痛(tenderness)	1
整條腿腫	1
小腿肚腫脹，比另一隻腳>3cm (測量脛骨凸起處下面一點處)	1
Pitting edema 患肢較嚴重	1
主要靜脈以外的附屬靜脈浮腫 (非靜脈屈張)	1
有DVT以外的可能	-2
Score
High probability	≧3
Moderate probability	1 -2
Low probability	≦0

 

 

 

 

 

 

Low to moderate probability者，先去驗D-Dimer。他是身體分解纖維蛋白(Fibrinogen)的產物，非常敏感，只要有一點點出血或血栓，就會>0.5 mcg/mL。甚至我拿好折凳K你一下D-Dimer也會高起來，因此他主要用於排除診斷。如果<0.5代表你真的沒有血栓；若>0.5則需近一步做檢驗：

l   compression ultrasonography (CUS) with Doppler

l   CT angiography (CTA血管攝影)

這可以去看血管有無塞住，塞了多少%，Total thrombosis of vein最嚴重

High probability者直接去做影像學檢查

 

l   Tx:

確診後趕緊治療

先衡量是否有缺血、嚴重DVT的可能，需考慮手術：

l   伸導管溶血栓Thrombolysis：usually for phlegmasia cerulea dolens or massive iliofemoral DVT (總之是嚴重的DVT)

l   伸導管/開刀 取栓Thrombectomy：for前面的術式不行者

 

不然就是給藥 (出血風險高不能給藥者裝IVC filter)

我將之分兩階段，initial phase (loading phase)、maintenance phase

loading phase (5-10天)		maintenance phase (3-6個月)
l   UFH  先80U/kg→cIF 18U/kg/hr   (fix dose：5000U→cIF 1333U/hr) l   Clexane 1mg/kg Q12H		Edoxaban >60kg: 60mg QD                 ≦60kg: 30mg QD
		Dabigatran 150mg BID or 110mg BID(if出血風險高) (癌症導致的DVT沒有證據，不推)
± clexane	Rivaroxaban 15mg BID x21天 (出血風險高，GI cancer不推)	20 mg QD隨餐 or 15mg QD(if出血風險高) >6個月給10-20mg QD
	Apixaban 10mg BID x7天 (癌症DVT可、爛腎可、出血少)	5mg BID >6個月給2.5mg QD

 

l   UFH vs Clexane:

n   UFH不用腎調、半衰期短、有aPTT可以監測、給過頭有protamin可解毒、cIF較麻煩、有HIT風險 → 若出血風險高者，可以選他，建議dose by weight不用fix dose。

n   Clexane SC方便打、1mg/kg 劑量好算不用cIF、好處是不用監測凝血功能，壞處是不能監測凝血功能，以TBW計算，但算出來>6000 U者，可能會保守一點減些劑量給→ 出血風險低，想方便給藥者選他
(Clexane 6000U=0.6cc= 60mg=1 syring)

l   DOAC之間治療DVT效果類似，但癌症DVT的選擇有優劣區分、出血風險有差、解毒劑有無有差 (dabigatran有專門的idarucizumab、另三者的andexanet alpha效果??)。

n   Apixaban最推薦，因為recurrent VTE風險與出血率 < rivaroxaban、且腎臟稍爛還能用

n   CCr>95者AF使用lixaina，比warfarin更增加ischemic stroke風險，所以建議腎太好者不選lixiana

n   過胖者(BW >120 kg or BMI ≥40 kg/m2)建議使用標準劑量之rivaroxaban或apixaban (International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH的建議)

n   pradaxa不可以打開膠囊管灌，其他可以

n   血壓不穩者、shock者、癌症高出血風險者、GI bleeding、腦神經手術、食道靜脈曲張、動脈瘤、孕婦、ESRD、爛肝者不建議用DOAC

n   病人腎臟爛到爆炸或HD而不能用DOAC者，用warfarin並監測INR吧

l   3-6個月後，回診驗doppler，如果血栓消了，可能直接DC、或是保險一點減低劑量再吃一段時間再DC