情境:
82歲阿嬤有HTN, DM，這次因為跌倒骨折(L-spine與左大腿)+UTI+COVID住院(5/24)
l U/C長 wt E.Coli用Cefazolin治療，現在沒燒、CRP 14→1、WBC 10K→6K (band 9%→0%)
l COVID沒症狀，所以沒用藥
l 骨折痛先用arcoxia + Ultracet止痛，pain score 3/10
血鈉(mEq/L)：
5/24 : 130
5/25 :
130
5/26 :
127
5/29 : 08:00 118
:
19:00 113
5/30 :
14:00 115
思考一下為何低血鈉?
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低血鈉可能的原因請參考這篇
http://magicdrugstore.blogspot.com/2023/01/fena.html
l 血鈉=Na/體液
所以要嘛Na intake太少、要嘛體內水分太多(喝太多、排太少)
l 體重：50 kg沒變化、沒水腫
l Scr=0.4, CCr=85
l 有長期使用Natrilix SR (Indapamide)
l 飲食正常、血糖100-200
l Urine Osm=553 mOsm/Kg H2O >100
UNa= 84 mmol/L >20
Ucr= 47.6 mg/dL
FeNa= 0.61%......SiADH導致的可能性最高，最常源自uncontrolled infection，我們猜想就是COVID導致stress，下視丘亂分泌ADH，腎臟大量回收水分，此時治療分成：
n 治標：
u 補鈉
u 給利尿劑脫水(建議用Loop脫水>脫Na)
u 給anti ADH藥物tolvaptan (Samsca)，增加排水。但這藥自費很貴，15mg一顆1400元(懷疑被藥廠盤了，且敝院沒有藥@@)
n 治本：把感染、疼痛控制好，抑制SiADH
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但病人Na掉太快了，113 mEq/L需要趕快給3%Saline回升，醫生給3% saline 500ml 1 bag QD (run 10 ml/hr)，請問這樣給OK嗎?
<補鈉愛站節(tsām-tsat)，要節制>
當血鈉<125 mEq/L特別是快速降低時可能因為腦水腫出現神經學症狀，如步履異常、注意力下降、N/V、噁心、嗜睡、痙攣、癲癇、甚至昏迷等…
當降得很低(<120)、快速降低都可能加劇神經學症狀，應立刻限水+給3%saline
1.
24hr內校正Na應<10 mEq/L
回升太快會導致osmotic demyelination syndrome(ODS)脫髓鞘症候群，也有很多名稱，總歸就是腦部血流瞬間滲透壓太高，腦神經脫水，髓鞘死掉，出現意識狀態改變、全身無力、聲音沙啞、吞嚥困難等，而且似乎不可逆…(雖然聽過有人趕快給低張容易把Na降回去好像可以亡羊補牢…!?)
2.
病人缺多少Na?
= Total
body water x (140-病人血Na濃度)
|
Total body water |
|
|
男生 0.6L/kg |
老男 0.55 L/kg |
|
女生 0.5 L/kg |
老女 0.45 L/kg |
3.
給輸液1L能回升多少Na?
= (輸液Na濃度 – 病人血Na濃度) / (Total body water
+ 1)
以此病人為例
82歲女，50kg，血Na 113，給3% saline (513 mEq/L)
l 欲補回140尚須 (0.45x50) x (140-113)=
607.5 mEq的Na
l 給3%Saline 1L (513mEq) 能回升血Na= 17 mEq/L
l 24hr內校正Na應<10 mEq/L，即應< 10/17L 3% saline
一天最多給588ml，除以24hr得24.5 ml/hr
流速應<24.5 ml/hr。目標短時間內快速升回120-130 mEq/L
l 醫師開10 ml/hr=5.13
mEq/hr= +0.17 mEq/L/hr
此病人
5/29 19:00 Na=113
5/ 30 10:00 給3% saline
14:00 Na=115
給了4hr=40ml理論上只會回升0.68 mEq/L，但實際上+2 mEq/L….
算了這麼久，結果長這樣，我知道你在想什麼
孩子，別意外，我大六實習時也是很努力地”算數學”，甚至還要用公式解一元二次方程式，然後就被主治笑了~
別忘了，人是活的，人體血鈉的變化受到肝腎功能、心臟功能、血液volume變化、insensible loss、藥物、ADH、腎上腺素等有的沒的激素調控，說穿了計算是為了給出個輸注上限，不要輸超過這個速率！
但最終頻繁Q4-6hr監測血鈉才是王道，就跟TDM一樣，你vancomycin 2
compartments model算了半天也比不上抽一管血喔！
結論：
計算給輸液1L能回升多少Na?
= (輸液Na濃度 – 病人血Na濃度) / (Total body water + 1)
一天上升最多10mEq需要多少L，算出流速上限。
然後Q4-6hr監測血Na
5/31 07:00 Na=118
經過17hr
(513-115)/[(50*0.45)+1]=17 mEq/L
每給1000ml 3%S會上升Na 17
結論: 算出流速上限，但還是要再更保守一點，再減一點流速，以免血Na暴增
