vanA基因與daptomycin抗藥性高度相關

以前介紹過，E.faecium對vancomycin有很多抗藥基因，van系列有vanA,B,C,D,E,G,L,M,N共九種，以vanA, vanB最常見。vanA很強，對vanco, teico與dapto抗藥，vanB只對vanco抗藥。

 

這篇澳洲研究詳細介紹了vanB基因。
vanB是古老的抗藥基因，於800年前安地列斯山脈的前哥倫比亞人木乃伊身上就有發現，為ligase，會將D-ala-D-ala改成D-ala-D-lac，還會改變肽聚醣的NAG-NAM結構，讓vancomycin卡不上去，但這個基因只會被vancomycin induce，所以vanco無效，但teicoplanin, dapto, linezolid…還是有效。(近年有vanB2基因產生，teico無效…有沒有跟新冠omicron的故事很像?)

另一篇澳洲研究進而發現即便是VSEfm(vanco sensitive)還有4%dapto抗藥，而daptomycin抗藥的E.fm有96%為vanA-VREfm，顯著多於vanB-VREfm的0%。。當然還有其他哩哩叩叩的抗藥基因，有興趣自己看。

這篇的價值：有些醫院VRE的敏感性報告只驗vanco, teico, linezolid, Tetracycline。但daptomycin要另外驗…如果很急，你可以先如此類推：

如果這隻VRE: vanco R, teico S則Dapto很可能有效

很高機率這樣…	Vancomycin	Teicoplanin	Daptomycin
vanA	抗藥R	抗藥R	抗藥R
vanB	抗藥R	不抗S	不抗S

 

VanB-VREfm可使用之抗生素
Teicoplanin 殺菌	l   90%左右protein binding，半衰期40hr，爛腎者更長。 l   可治療菌血、IE、肺炎、骨髓炎、UTI、SSTI…但腦膜炎、眼內炎不行，因為protein binding大，分子大穿不過障壁 l   Trough 30-60 mg/L針對sepsis或IE有良好療效，以前念過書說，為達此濃度8-12mg/kg LD x3-5劑是關鍵，我個人還是傾向給高一點劑量，但有人發現高劑量下副作用thrombocytopenia的機率上升… l   這篇paper甚至說達穩定態後可以TIW給…我是不敢啦，但看來真有人這樣做就是了 l   [注意] 雖說vanB-VRE用teico有效，但有些VRE會互相通訊交換獲得vanA或是由內生vanS突變為vanA，使teico失效
Daptomycin 殺菌	l   打E.fm時他的MIC與劑量有關，8-12mg/kg期間，給越高菌的MIC越低。反之劑量<8-10mg/kg可能搞出抗藥菌。 l   穿透性與分布皆優秀，除了會被肺界面活性劑困住而不用於肺炎，其他皆可治。 l   針對菌血症、IE：搭配ampicillin或ceftaroline有優秀的協同作戰效果，β-lactam打破牆壁、dapto肚破腸流! l   副作用少，留意CK升高的橫紋肌溶解 l   近年也是抗藥性漸增，嚴重感染時建議>9mg/kg QD
Linezolid 抑菌	l   唯一具口服、針劑 l   半衰期3.4-7.4hr，需Q12H給藥 l   卡住50S，抑制核醣體漢堡包結合，即抑制initiation complex，便抑制蛋白合成 l   穿透性佳，從IAI到CNS感染皆可。在肺炎上cover dapto的不足 l   Trough 2-7 mg/L 以降低副作用 (如骨髓抑制、PLT↓)
Tigecycline 抑菌	l   卡住30S，抑制AA-tRNA與核醣體結合，以抑制蛋白合成 l   副作用如N/V、肝毒性，讓他處方量不高 l   vanB-VRE IAI建議搭配其他人一起用；肺炎、IE則放後線使用
Fosfomycin殺菌	l   抑制UDP-N-acetylglucosamine-3-enolpyruvyl transferase，破壞細胞壁，對MDR GNB、vanB VRE皆有效，但不單用。 l   骨頭、生物膜、血管、心臟人工物穿透力強，通常協同作戰搭配daptomycin, teicoplanin, tigecycline, rifampin, ceftriaxone…用於vanB-VREfm (通常這些都要”S”協同才有效) l   劑量抓12 -24 g/day，依嚴重度選擇，要腎調 l   小心低K、高Na l   國外有口服BA 30-37%
Tedizolid	l   2代linezolid，對linezolid-resistant VREs有效，療效為1代的4-8倍。 l   半衰期長，可QD給藥 l   骨髓抑制副作用低 l   看起來全勝1代，但資料不夠多，目前僅for E. faecalis
其他如Quinupristin–dalfopristin、Telavancin、Dalbavancin國外有，我們沒有，2代linezolid也沒有。不遠的未來甚至連嗜菌體藥物都準備上市了呢

 

ampicillin + ceftriaxone的治療角色

若有幸遇到ampicillin-susceptible E. faecalis侵入性感染，如IE，熱病與paper都有提到建議用dual β-lactam combination (ampicillin + ceftriaxone)，因其效果與ampicillin +gentamicin相同，卻少了AMG的副作用。另外遇到ampicillin-susceptible vanB VRE. Faecalis的IE也可以一試

 

 

Ref:

1.      Daptomycin Resistance Occurs Predominantly in vanA-Type Vancomycin-Resistant Enterococcus faecium in Australasia and Is Associated With Heterogeneous and Novel Mutations.

2.      Therapeutic Options for Infections Due to vanB Genotype Vancomycin-Resistant Enterococci