藥學筆記-tramadol vs morphine

臨床上遇到一個病人：

70歲男性，長期抽菸酗酒，肝腎功能正常，病史有：

1.          會咽Squamous cell carcinoma s/p 多次手術、chemo (docetaxel-cisplatin-fluorouracil、CCRT、UFUR-CDDP、CDDP/dG、Carbo-dG、E-MEMOCLUB、Cetuximab+Paclitaxel+ Ifosfamide、最近一次是E-Gemcitabine-vinorelbine C7)

2.          Carotid blowout syndrome s/p embolization 

這次發現前臂CA-MRSA壞死性筋膜炎，於是做筋膜切開術 (Fasciotomy)，大概就像這張圖片一樣…

這讓我想到黑鮪魚切割秀…@@

總之術後爆幹痛，每次換敷料更是爆幹痛
於是給他traceton (acetaminophen+tramadol) 1tab Q6H
每次換膚料前1-2hr想再給個止痛針劑

A. IV NSAID (Ketorolac, Parecoxib)

B. IV tramadol

C. IV morphine
你會選哪個???
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這大概沒有標準答案，先講結論：住院醫師給他IV morphine 4-5mg Q4-6HPRN

Fasciotomy pain屬於發炎與somatic的Nociceptic pain，理論上NSAID、paracetamol與opioid都會有效，分析三者優劣如下

paracetamol		對opioid naïve病人，可以考慮先用paracetamol或NSAID。我就曾看過第一次用morphine的病人隔天整個睡死，sedation太強，你會怕呼吸抑制。 但不是每間醫院都有IV paracetamol，口服onset比較慢，不太適合用於換敷料前止痛，且對於這種爆幹痛的情況止痛效果有限。
NSAID		NSAID多了消炎，較能緩解組織的發炎腫痛，但老人或爛腎人小心用一用AKI。GI ulcer或bleeding者，可以選用COX2的Dynastat®(Parecoxib)但似乎要自費1支700元…且有CAD的病人用COX2也有惡化的風險。 不過其實PRN use應該還好，只是一樣，NSAID對於這種爆幹痛的情況止痛效果有限。
opioid		嗎啡類肯定是止痛效果最好的(>NSAID>paracetamol)，戰爭時整條腿被炸掉的痛都可以用morphine止住了，何況區區fasciotomy將肌肉切開的痛，只要劑量夠就不用怕。此時你該擔心的是副作用而不是療效
	tramadol	l   為μ Receptor partial agonist，雖然止痛效果≦morphine，但對中-重度術後疼痛止痛效果還不錯(降低45-58%)，且好處是比較不會呼吸抑制、便秘，對心跳、血壓影響小、成癮性也較低。病人可考慮先用IV Tramadol沒效再上到morphine。 l   morphine會抑制術後的免疫反應，但相反的tramadol似乎反而會促進，不知道跟她有兩個鏡像異構物，雙重機轉(μ Receptor partial agonist、weak inhibitor of norepinephrine,5-HT reuptake)有沒有關係，總之tramadol在術後恢復免疫與止痛的角色挺不錯的。 l   避免併用MAOI(癲癇閾值會↓)以及安眠鎮靜劑(包括酒精) l   常用劑量為50-100mg Q4-6HPRN, Max 400 mg/day。IV onset 30-60 min
	morphine	l   止痛效果沒話說，就怕副作用：sedation、呼吸抑制、尿滯留、便秘、N/V、低血壓。長期副作用包括：成癮、情緒改變，但應該不會在這裡短期止痛出現。 l   這位癌症病人之前就已經長期使用oxynorm、morphine、Traceton，我就比較放心讓他打morphine IV 5-10 mg Q4-6HPRN。IV onset: 5-10 min(比較快)

 

所以結論是：
若病人為opioid naïve，我會建議先給B試試看。
若他都用過了，那C也無妨。