肥胖者藥物劑量-ABW? IBW?

胖子的藥物劑量要用TBW、IBW還是ABW，一直沒有搞得很清楚

一般來說BMI>30會被定義為一二級肥胖、≧40為三級肥胖。
一些常見胖子需要使用IBW或ABW計算劑量的藥物如下：
來自密西根大學、Clincalc、UpTodate與澳洲paper的資料…

藥物	肥胖者使用哪種體重計算	ABW係數
Acyclovir (IV)	BMI>30用IBW、BMI>40用ABW (因為怕劑量不足)	0.4
AMG (amikacin, gentamicin)	過瘦者TBW、正常人TBW or IBW、過胖者ABW	0.4
Colistin (max 300 mg/day)	胖小孩用IBW。成人就直接看CCr給fix dose	-
Daptomycin	ABW (有些人會用TBW，但小心過量，產生副作用CK↑、橫紋肌溶解)	0.6
Digoxin	IBW	-
Flucytosine	IBW	-
Foscarnet	ABW (密西根大學說的)，但其實沒有共識	0.4
Ganciclovir	IBW	-
Heparin	BMI 30-39用TBW、≧40建議ABW (因為protein binding高，Vd小，困在血中，理論上脂肪重不太需要算入，使用TBW怕出血風險較高)	0.3-0.4
Levothyroxine	IBW	-
Liposomal Amphotericin B	TBW…但max 600 mg	-
LMWH (enoxaparin) 1 mg=100 U=0.01 ml	TBW…通常DVT、PE治療劑量100U/Kg但很高的劑量(>150mg=15000U)證據有限，臨床也不太敢開這麼高，怕出血。有人會用LBW、有人用fix dose，似乎沒有共識	-
Methylprednisolone	IBW…雖然親脂，但TBW可能過量	-
Phenytoin	LD用TBW確保療效、MD用IBW避免毒性	-
Polymyxin B (max 200 mg /day)	ABW	0.4
Ribavirin	ABW (密西根大學說的)	0.4
TMP-SMX (IV)	ABW (口服則TMP上限 1280mg/day)	0.4
Voriconazole	ABW (因為脂肪分布有限)	0.4

 

胖子與正常人的身體組成(Vd與clearance)不一樣：

正常體重者瘦肉(lean)與脂肪(adipose)比例約4:1，肥胖者3:2

l   Vd用以決定LD

l   Clearance用以決定MD

而瘦肉重量才具有代謝排除(Clearance)能力，故lean↑clearance↑MD↑

 

Volume of distribution (Vd)

	水溶性藥物	脂溶性藥物
舉例	AMG、Lithium、aciclovir、glycopeptides(vanco, teico)、 β-lactams, LMWH	Phenytoin、midazolam、voriconazole(我覺得paper寫錯了)、propofol
Vd	小 ∝ lean mass(計算瘦肉重) 所以胖子都是油，影響Vd有限	大 ∝ TBW (肥肉重也算入) 肥人多油，藥物也入油
LD	不太需要	需要
分布	血管中、或細胞外體液	血管外，細胞內，脂肪中
血中濃度	高	低

體重計算法 與 其使用地位

Total body weight (TBW) 計算法		阿明
又稱actual body weight，即體重量到的總體重。 通常是很脂溶性的藥物，分布到脂肪去才會用TBW把油重也計算進去。但臨床上對那種超級肥宅140kg這種，也不太敢真的TBW用到底，還是會稍微打8-9折，我們很怕副作用的~畢竟140kg者的代謝速度≠70kg的兩倍		65 kg
Lean body weight (LBW) 計算法
LBW即瘦體重=體重-脂肪重=包括肌肉血管骨頭內臟… Ex: 阿明166cm、65kg、體脂率21%。脂肪重=65 x 21%=13.65，LBW=65-13.65=51.35kg對啦，這就是我過完年後的體重啦，QQ嗚嗚~ 如果沒有體脂機，可以套公式，如下。(其實還挺準的) LBW貢獻了99%的清除率，親水性藥物在胖子的劑量可考慮LBW或ABW		51.35 kg
男	女
Adjust body weight (ABW or AdjBW) 計算法
IBW + 係數(TBW - IBW) 不同藥物不同係數，但0.4常見		62.12
ABW常見使用於AMG，證據最多。也被用於計算肥胖者的熱量需求，因為要是用TBW算會熱量過多
Ideal body weight (IBW) 計算法
歐美	台灣	60.2 kg
男IBW(kg)=2.3 (Ht in inch-60)+50 女IBW(kg)=2.3 (Ht in inch-60)+45.5	男IBW(kg)=(Ht-80) x 0.7 女IBW(kg)= (Ht-70) x 0.6
IBW最早是設計來買保險用的，但UBW無法反映體內組成的差異，同樣身高的胖子與瘦子，IBW相同，劑量也相同，這是不合理的。所以通常只有胖子還會考慮使用IBW。
Body surface area (BSA) 計算法
BSA (m2) =  BSA ∝心輸出率、血液量、腎功能，常用於計算化療劑量，但同樣在極胖與極瘦族群無法反映體內肌肉油脂分布的變化...		1.73 m2

Ref

1.          https://med.stanford.edu/content/dam/sm/bugsanddrugs/documents/antimicrobial-dosing-protocols/SHC-ABX-Obesity-Dosing-Guide.pdf

2.          https://physicians.northernhealth.ca/sites/physicians/files/physician-resources/antimicrobial-stewardship/documents/antimicrobial-stewardship-guidelines.pdf