2023年1月2日星期一

低血鈉-之-FENa怎麼看?

其實不難，有瀏海的是REAH(蕾雅)、中分的是FEENa(菲娜)，她們是伊蘇的雙子女神

什麼? 多了一個E是嗎? 哪有! 怎麼看都沒有E好嗎…

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臨床上遇到低血鈉的病人，可不要一股腦給他灌品客洋芋片或是3% saline，有可能他是intake不足、loss太多、水分太多稀釋…每種治療方法都不同

定義：低血鈉就是血中水分相對多於Na
症狀：虛弱、頭痛、N/V、混亂、癲癇、昏迷(coma)…正常血鈉135-145 mEq/L，通常<125才比較常見症狀，所以Na>125有沒症狀者，臨床上不會積極補Na
原理：當血Na↓，細胞內Na相對濃度(滲透壓)較高，水分滲透進細胞，在腦細胞、神經造成水腫à癲癇、昏迷

但是造成血鈉濃度↓有很多可能性：

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低血鈉鑑別診斷:

我們會測血液與尿液的滲透壓：

l 血液滲透壓：正常275~295 mOsm/kg

Na×2+BUN/2.8+Glu/18

n Hypotonic低血鈉(<275)：最常見，水分↑↑Na↓此為真正的低血鈉，會再依體液多寡分三類

n Hypertonic低血鈉(>295)：嚴重高血糖(DKA或HHS)、Mannitol、UA使血液滲透壓↑，水分拉進血管稀釋Na (血糖高於100後，每+100mg/dL，血鈉-2.4mEq/L)

n Isotonic低血鈉(275-295)：最少見，又稱為Pseudohyponatremia(假的)，源自高血脂或高血中蛋白質(M. Myeloma, IVIG)，讓分母變大，所以血鈉濃度假性↓

ex: 小明Na=118，血糖500 mg/dL，高血糖是否為低血鈉的主要原因?

step.1
因為高血糖，先懷疑Hypertonic低血鈉，如果有抽血液滲透壓更好
(500-100)/100 x 2.4=9.6…高血糖會貢獻-9.6 mEq/L的血鈉，118加回9.6=127.4還是低於正常值135，代表高血糖只是部分原因，還有其他因素造成低血鈉

step.2

如果檢驗報告沒寫lipemia, 或total protein過高，則不懷疑isotonic，轉而懷疑Hypotonic低血鈉(<275)，此時再看尿液滲透壓：U_osm=60 (no ADH)~ 1200 mOsm/L (max ADH)

1. U_osm<100 …很稀，因為ADH不怎麼分泌，可能：

l 水喝太多：primary polydipsia原發性多喝症(喝水≧12L/day，血鈉被稀釋，血液滲透壓↓BP足夠ADH↓水尿掉)

l 水排不出去：ESRD

l Na吃太少：tea and toast diet、beer potomania：只喝水、吃碳水化合物，不吃鹽

2. U_osm>100 …很濃，因為ADH分泌很多，這是低血鈉最常見的原因，水分再吸收太多。可以分三種體液情況

1. Hypovolemic hyponatremia: Na↓↓/體液↓ : 排Na>排水

n Renal loss：U_Na>20, FE_Na>1% 鈉主要從腎流失

u 利尿劑(loop, thiazide)

u Aldosterone↓(addison’s disease、[少見]Cerebral salt wasting (CSW)常見於subarachnoid hemorrhage)

n Extra-Renal loss：U_Na<10, FE_Na<1% 鈉主要從腎以外的管道流失

u 大出血

u 嚴重燒燙傷、過度排汗

u 上吐*(吐出酸→代謝性鹼中毒)、下瀉(拉出鹼→代謝性酸中毒)

u 嚴重胰臟炎：發炎所以血管通透性增加，水分與Na跑到third space

這些情況都會讓體液流失，使ADH分泌增加，水分再吸收，所以尿中的水分↓，U_osm>100。血中水分↑分母增加，低血鈉。

*當過度嘔吐代謝性鹼中毒時，腎臟會代償將NaHCO3排出，此時可能會U_Na>20…算是這類的例外

2. Hypervolemic hyponatremia: Na↑/體液↑↑

n ESRD，ADH不高但水分出不去，Na出不去，體液增加淨結果低血鈉。

n 體液增加，ADH卻分泌多，代表effective circulation volume(ECV)不足(很多水分在血管外，Na無法由腎排出)，CO↓BP↓，此時ADH將更多水分拉回血管…U_Na<10, FE_Na<1%，Na並非從腎流失但U_osm>100

u CHF：CO↓BP↓ADH↑

u 肝硬化(Cirrhosis)：門脈高壓，所以NO分泌，全身血管被影響舒張，ECV↓腎血壓↓RAAS↑ADH↑。或是alb合成減少，水跑到腹腔ECV↓

u Nephrotic syndrome：蛋白尿流失，血中alb減少，ECV↓

3. Euvolemic hyponatremia: Na/體液↑

l 異常ADH分泌增加：

n SIADH (ADH大量分泌) 在集尿管合成一堆aqua porin再吸收水分，血鈉被稀釋。造成的原因很常是感染，另外，藥物如SSRI, Carbamazepine, CsA,搖頭丸…

比較特別的是SIADH因為把水都拉回血中，所以尿中的U_Na被濃縮>20，但其實Na沒有從腎流失，所以FE_Na<1%