藥學筆記-QTc多高以上不敢用FQ?

 

我們知道FQs, macrolides, azole類(除了isavuconazole)都會造成或多或少的QTc prolong

一般定義QTc prolong為： 男生QTc >450ms 女生QTc >470ms

 

C代表corrected，當你運動時，心律較快較頻繁，波型會壓縮，所以QT interval(Q到T結束)本來就會變短，為了不要讓標準變來變去，將QT除以整段波長度=QTc，為一個比例的概念。如圖中0.53 sec=530 ms就是過長，而QTc prolong就可能引發torsade de pointes (嚴重的心室心律不整)，嚴重者會猝死！

臨床上並沒有一個絕對的cut point，說QTc超過多少使用FQ就一定會torsade de pointes(TdP)，雖然病人base line就QT prolong、併用QT prolong的藥物、老人或心臟功能差者，我們就會怕怕的。下表是導致QT prolong與TdP的風險因子：

Drug-related	Host-related
l  藥物本身QT-prolong能力(∝抑制心臟鉀離子通道的能力) l   劑量/濃度過高 l   DDI(併用QT↑藥物、抑制藥物代謝) l   IV風險>PO l   IV輸注過快 l   therapeutic index窄 l  protein-binding低，free form高 l   任何藥物導致低血鉀、低血鎂、低血鈣、低血糖 (如diuretic, insulin…)	l  先天性long QT syndrome/baseline QT prolongation (男>450ms, 女>470ms，不同ref定義有些許出入) l   女性 l   老人 l  心臟疾病 (如: AF、bradycardia、先天性心衰竭、左心衰竭、缺血性心臟病) l  CNS疾病 (如：大出血、感染、中風、腫瘤、外傷) l   肝腎爛而不調劑量 l  電解質失衡(低血鉀、低血鎂、低血鈣) l  代謝異常(甲狀腺低下、甲亢、低血糖) l   營養狀態(厭食症、酗酒、肥胖)

如果沒有上述風險因子，單用FQ其實沒那麼容易TdP (機率<1%)，其中ciprofloxacin是風險最低的FQs。

TdP Risk (based on case reports)	Agent
Minimal risk	Gatifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin
Questionable/minimal risk: 建議劑量下不太會發生	Ciprofloxacin

大部分paper都認為baseline QTc ≥500 ms 或使用後QTc增加≥60 ms代表事情不妙，別使用FQ。

Canadian Pharmacists Journal / Revue des Pharmaciens du Canada最後給出幾個建議

1.          避免併用會QT prolong的藥物

2.          可換藥就換藥吧

3.          先把Host-related factor處理理，如離子、代謝等問題

4.          記得肝腎調

5.          f/u EKG以及任何TdP的症狀(頭暈、昏倒、心悸)dizziness, syncope, palpitations

可能會導致QT prolong的藥物

Antibiotics Macrolides Metronidazole (with alcohol) FQs Antifungals ~azoles (except isavuconazole) Antivirals nelfinavir Antimalarials chloroquine mefloquine

Anaesthetics halothane Antiarrhythmics disopyramide procainamide quinidine amiodarone sotalol Antidepressants TCA (amitriptyline, clomipramine, imipramine, doxepin)

Antipsychotics haloperidol risperidone fluphenazine clozapine thioridiazine ziprasidone pimozide droperidol

 

TdP的風險預測分數，>11分為高風險

https://www.mdcalc.com/calc/10293/tisdale-risk-score-qt-prolongation#evidence

2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death

 

 

 

Ref:

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/171516350513800410

https://pmj.bmj.com/content/97/1149/452?fbclid=IwAR1cqEEudO6Vw5fDfap1jYxBanS-d05c3rbczN-p-f6Uv7op8X-URnAjeOY##