morphine加上ultracet根本nonsense嘛!

來!廢話不多說，先講故事：

Morphine兄是個年輕帥氣又有才華的好鴉片，但他就是與能力差一截的tramadol相處不來，他倆組隊只會拖累優秀的morphine的能力。但另一邊Morphine醬與acetaminophen炭就合得來，她們分工合作，不會搶同一個作用位置，事半功倍呀!

[詳細解釋]

人體疼痛分三類，體感性疼痛(somatic)、臟器痛(Visceral)、神經痛(neuropathic)。

l   體感痛就是皮膚肌肉骨頭組織受傷的疼痛，可以表淺也可以深層，大多可以靠NSAID或paramol抑制COX、PGs來止痛。

l   臟器痛常見如內臟癌症progress、心肌梗塞…等，拉扯平滑肌、發炎、缺氧造成的痛，特別是癌症痛使用mu R. agonist的嗎啡，效果特別好。

l   神經痛就是神經受傷，可以是皮蛇(herpes zoster)導致神經發炎、也可以是椎間盤突出壓到坐骨神經導致的痛，用TCA、SNRI或是跟GABA無關的gabapentin都有效果。

 

以opioids為例，多為agonist作用於脊髓的mu receptor，以增加疼痛閾值。Temgesic雖為partial agonist但與受體親和力強，naloxne競爭不下來，他混有partial mu agonist與delta, kapa antagonist，所以有天花板效應?，也較容易出現戒斷症狀，所以不常用在癌症痛(Nalbuphine也是如此)，倒是可以用於術後止痛

 *temgesic 到底有沒有天花板，這件事有爭議，uptodate說沒有，
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ONC%2F69457&topicKey=PALC%2F2814&search=opioids%20partial%20agonist%20full%20agonist&rank=2~150&source=see_link

Anesthesia & Analgesia上一篇文章說，temgesic除了止痛之外，都有天花板...(這不是超讚嗎?)
https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/fulltext/2018/07000/lack_of_evidence_for_ceiling_effect_for.66.aspx

*所謂的partial agonist就是他的最大效果<full agonist

以癌症臟器痛為例，特別像骨轉移，病人一動就會痛到哭枵，所以basal opioids + PRN opioids for breakthrough pain是很重要的。但有時病人一開始先用弱效的Ultracet(traceton)不夠力後又加上morphine，會發現：「咦!?怎麼止痛效果不怎麼好?」那是當然的，tramadol屬於mu Receptor partial agonist與full agonist並用的話，競爭受體，接上後作用又不強，整得來說效果<單用morphine，但因為tramadol為reversible agonist所以morphine給多一點還是可以壓過tramadol的競爭，那幹嘛不直接DC tramadol就好。臨床上還是有聽過兩種並用用很久的病人，好像疼痛控制得也不錯，根據這篇收錄14個RCT共713人的meta analysis，手術後合併使用IV tramadol可以稍微減少morphine的用量，但沒有減少morphine的副作用，也沒減少術後24hr內的疼痛。雖然這14篇研究的樣本數不大、異質性也高，但就學理上似乎不怎麼支持這樣搭配~ 

所以，我不推薦full agonist +partial agonist，但full agonist +NSAID/paramol倒是很常見，Ultracet(tramadol+ Acetaminophen)就是這樣，國外也常見codeine+ Acetaminophen、hydrocodone + acetaminophen的商品，有些還會加上caffeine。目的就是opioid for visceral pain+ NSAID/paramol for somatic pain.

 

結論是：如果你看到病人正在使用ultracet+morphine或是morphine中再給一支IV tramol…你就可以去跟醫師talk talk了

 *有人問nalbuphine並用morphine可否減低副作用?
nalbuphine是partial agonist/antagonist 並用morphine理論上止痛也是會打折，但因為佔據了MU R.，nalbuphine本身副作用較少，所以也許可以減少morphine的副作用。
倒是有兩篇小型RCT trial (60人/174人)
發現低劑量nalbuphine+morphine用於intrathecal或PCA，似乎可以減少副作用，但不影響到術後止痛效果。但也就看到這兩篇，只能說在短期術後止痛可能有點搞頭... https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1016/j.ajme.2012.01.003?needAccess=true

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19586828/
話雖如此，如果是for慢性腫瘤痛，光是有天花板+戒斷症，nalbuphine就不適合長期使用了

Ref:

1.          https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/pharmacodynamics/Chapter%20417/full-agonists-partial-agonists-and-inverse-agonists

2.          https://pharmaeducation.net/agonist-partial-agonist-antagonist-inverse-agonist/