都AKI了還用Furosemide pump去催?

似乎不在ICU工作的很少接觸lasix pump這傢伙，以下來介紹一下這啥鬼東西~

臨床上有時會看到病人AKI、寡尿(U/O <400ml/day)時，醫師還開furosemide infusion pump硬去把尿催出來~直覺上看起來好像在鞭打瘦弱的馬，硬要牠跑起來一樣，但你仔細去想想機轉，就會發現他還是有些道理的…

Furosemide大家都不陌生，就loop diuretics，可以排Na、排K、排Mg又排Ca。機轉是透過抑制亨耳氏套Na/K/2Cl (NKCC2) cotransporter的主動再吸收，血管端髓質無法建立高滲透壓差，所以水分留在腎小管中被排除。

因為腎臟30-40% Na是從這邊做功吸收的，當AKI時，若能抑制這裡的cotransporter作功，理論上可以減輕腎小管的耗氧量，減少細胞缺氧壞死。

但AKI時Lasix效果變差，理由是…

1.          因為Furosemide protein binding 95%，所以幾乎留在血中不會過濾，透過近曲小管的OAT1, OAT2與MRP4主動運輸從血管打入腎小管去卡死NKCC2。當AKI時，很常見hypoalbuminemia，free form的furosemide會流到周邊組織中，被打進腎小管作用的量減少，利尿效果下降^[1]。同理，並用高蛋白結合藥物如phenytoin 或warfarin也會使furosemide free form增加，降低效果。所以打furosemide同時並用albumin就可以維持療效。

2.          AKI減低腎血流

3.          代謝性酸中毒也會減低lasix分泌入腎小管

所以AKI時，lasix用量反而需要增加，以維持療效。就出現continuous infusion取代bolus IV利尿效果更好，在acute decompensated HF更能降低BNP^[2]。不過在總死亡率、電解質失衡與住院天數兩者差不多。

 

* furosemide的Continuous infusion (用於至少要對bolus有效者)：

eGFR ≥30: IV: Initial: 5 mg/hr; 若沒效，加給bolus並增加流速至10 mg/hr，不夠力則再加至40 mg/hr eGFR <30: IV: Initial: 20 mg/hr; 若沒效，加給bolus並增加流速至40 mg/hr 所以常看到20mg*24hr÷ 20mg/amp=一天給24支lasix… 要是再沒效有人會換bumetanide pump

 

但是要注意，loop diuretics有天花板與地板效應，超過上限效果不再增加，低於下限一點效果也沒有。所以用到極量後考慮增加thiazide等其他類利尿劑協同作用，但要小心低血鉀等離子問題。

 

AKI時furosemide的排除降低(正常腎功能t1/2: 0.5 ~2 hr; ESRD: 9 hr)；但bumetanide在肝臟代謝，45%原型腎排，不太受AKI影響，不腎調

 

[總結]
AKI時用loop利尿劑的好處

1.          Loops降低腎小管耗氧作功，減少ischemia

2.          Loops抑制prostaglandin dehydrogenase降低PGE2降解，腎血管舒張，血流增加。

3.          增加U/O，因為寡尿狀態AKI預後較差(比起非寡尿狀態)

4.          減少使用CRRT的天數(爭議)，但針對顯影劑導致的AKI可以降低洗腎需求[5]

5.          AKI入ICU的病人常灌很多水，Loops幫助脫水

 

AKI時用loop利尿劑的壞處

1.          過度脫水，則腎灌流量下降

2.          Loops造成電解質失衡與代謝性鹼中毒、耳毒性

3.          只增加U/O，但腎功能卻無法改善、不減少HD需求、無法減少死亡率^[2][3]

4.          對Loops沒反應者繼續用會預後更差

 

這樣看起來AKI時使用loops立場兩極呢，認為他沒效的研究較多，比較有共識的使用時機是：

病人大量輸液、高血鉀時，並且不要因此delay本該HD的時機。

 

Ref:

1.      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4695849/

2.      https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28940440/

3.      https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31362295/

4.      本篇主要參考https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7347069/

5.     https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-019-0557-0 

[同場加映Acute decompensated HF]
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra1703100

如果在OPD口服lasix 40mg (1#) QD效果不好(體重脫不下來，還在喘)，因為Acute decompensated HF而住院，此時lasix劑量應該增加2.5倍，變成100mg，也就是Lasix(20/amp)五支/day，大多會用lasix infusion pump給藥

若是為了脫肝硬化的腹水，則是使用spironolactone 100 mg/d + furosemide40 mg/d，以100:40比例用藥