⚔️破劍藥師的魔法藥鋪: 12月 2021

2021年12月23日星期四

藥學筆記-Fosfomycin的劑量與腎調

Fosfomycin

UFO Powder for Inj 2g/vial (Na 14.5 mEq/g)

可單用for ucUTI但很少單用，通常是合併為了增加對MDR細菌的療效，此時劑量都會很高：

Acute osteomyelitis 12-24 g in 2-3 divided doses

Complicated UTI 12-16 g in 2-3 divided doses

HAP 12-24 g in 2-3 divided doses

Bacterial meningitis 16-24 g in 3-4 divided doses

單次劑量<8g

注意！高鈉抗生素 (口訣:TaMUU)，小心水份滯留、水、HF、高血壓、爛腎人

請見http://magicdrugstore.blogspot.com/2021/11/tazocin.html

38%原型腎排、18%原型糞排

CCr<40開始要腎調，約75%、60%、40%、20% of total daily dose

但建議給LD: 2xMD (最大8g)

HD者，給2-4g TIW after HD

ref: https://www.uptodate.com/contents/fosfomycin-drug-information?search=Fosfomycin%20&source=panel_search_result&selectedTitle=1~24&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F50991676

藥學筆記-Lixiana多吃一顆該怎麼辦?

有個病人67歲(60kg, scr 0.8, ccr 64)，吃lixiana 60mg 1# QD，昨天早上7點吃一顆，晚上10點不小心又吃一顆。

請問今天早上該不該吃？

1. 根據2021 EHRA OAC for AF，沒差，明早繼續QD吃

2. 有些CV醫師會說，那就以後都改晚上吃一顆吧

其實都可以，給病人選擇

2021 EHRA OAC for AF:

1. 忘記吃藥: interval切一半，想起來趕快補吃，超過一半interval，就不要補吃了

2. 吃了兩倍量：BID的話，12hr後那一劑skip，之後正常

3. 吃了兩倍量: QD的話，隔天正常吃

(本次例子為3. 的變形，但也算是吃兩倍量，所以根據指引，今早正常吃也OK)

4. 忘記有沒有吃: BID的話，當下別吃了，明早正常吃

5. 忘記有沒有吃: QD的話，若CHA2DS2-VASc≧3，栓塞風險高，建議在原本該吃藥(但不記得有無吃)的時間後6-8小時補吃一劑，然後回歸正常。若栓塞風險<3，當下別吃了，明早正常吃

ref: Europace (2021) 00, 1–65

2021年12月22日星期三

鐵劑怎麼打?

以這支為例: Fe-Back (100 mg Fe³⁺/5 ml/vial)

l Undiluted:

IF≦20 mg/min，單次注射≦200mg…但較少這樣用

l Diluted:

Fe-back量	稀釋於NS	IF time
2.5 ml (50 mg Fe)	≦ 100ml	≧15 min
5 ml (100 mg Fe)	≦ 100ml	≧15 min
10 ml (200 mg Fe)	≦ 250ml	≧15 min (>120mg建議輸≧2hr )

l 單獨輸注，不要混其他藥物

l 稀釋後馬上用，無法存放

l 劑量：

n 根據仿單，以公式先計算人體需補充之元素鐵最大量

² >35kg者:Hb目標15g/L，體內儲鐵量500mg

² ≦35kg者:Hb目標13g/L，體內儲鐵量15mg/kg

² >35kg者之需補充元素鐵最大量Fe (mg) = Wt(kg) × (15-Hgb) × 2.4 + 500

n 建議劑量: 100-200mg IV TIW (一次劑量最多給200mg)，流速與稀釋要注意。

n 一個療程以1000mg為原則，或 <計算之最大量

n 過敏反應：針劑比口服容易過敏，所以有些人會先注射10-25mg看會不會過敏，沒事才把剩餘的流進去。有些人乾脆直接先給pre-medication diphenhydramine，但uptodate認為diphenhydramine本身就可能產生低血壓、嗜睡、潮紅、躁動等症狀，所以若病人過去沒有過敏史，不建議給pre-medication。若病人有氣喘或過敏風險高的人，Uptodate建議在給鐵劑前給methylprednisolone 125 mg 與H2 blocker (eg, famotidine 10 mg)

l 口服鐵劑如foliromin就建議2# QD-BID

缺鐵性貧血(IDA)之鐵劑口服vs針劑 優劣?

優點

缺點

舉例

口服

l 大多有效

l 少有嚴重副作用、過敏

l 初期費用低

l 大多優先使用，IV為後線療法

l GI不適等副作用多(腹瀉、便秘、嘔吐)，飯後吃可改善，但食物會降低吸收率、藥物有DDI。Vit C可幫助吸收。

* 據說ferrum hausmann(ferric hydroxide)為polymaltose complex包覆之聚合物，可以減少GI刺激、減少DDI、確保吸收率，效價與一般口服二價鐵劑相似。
味道像巧克力口味燕麥片，同事說像阿華田"機智豆"??

l 順服性相對差

l 嚴重IDA或正在出血不適合

l 需要吃好幾個月

l 總花費>針劑

l ferrous sodium citrate (Foliromin^®, 50 mg Fe/tab)

l ferric hydroxide polymaltose complex
(Ferrum Hausman^®chewable, 100 mg Fe/tab);
(Ferrum Hausmann Drops^® 2.5mg Fe/drop)

針劑

l 大多有效

l 快速改善貧血症狀

l 可以給大劑量，一次最多200mg，一個療程累計1000 mg

l 順服佳

l 無GI副作用

l IV要注意過敏症狀、輸注反應 (頭痛、低血壓、腹瀉、
噁心、發燒、寒顫)

l 初期花費較高

l Ferric Hydroxide Sucrose Complex (Fe-Back^® Inj 2% 100 mg Fe³⁺/5 mL/ vial)這支不能IM，副作用與過敏比率< Fe dextran

Uptodate

Ref:

1. Uptodate https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults?search=iron%20deficiency%20anemia&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H1197124761

2. Rodolfo Delfini Cançado . Intravenous iron therapy: how far have we come? Rev Bras Hematol Hemoter. 2011; 33(6): 461–469. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3459360/

2021年12月19日星期日

AF+TAVI的病人改如何選藥?

Transcatheter aortic valve implantation(Replacement)，TAVI(TAVR)兩個名詞意思一樣。

之前有介紹過，若是單純的TAVI，我們給單用aspirin(一直用)效果比DAPT好，也比warfarin好，不管是30天內all cause死亡率、還是30天內大出血風險，都是單用Aspirin的好。
J Thorac Dis. 2019 Mar; 11(3): 959–968.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6462726/pdf/jtd-11-03-959.pdf

但是瓣膜有問題的人多半也有AF的共病，不單純的TAVI+AF佔20-40%，用藥就無仝款了。

根據2021ESC valvular heart disease guideline，若做TAVI同時又有吃口服抗凝血藥物的適應症(如AF)，就該吃口服抗凝血藥物(OAC)控制，而不是aspirin或plavix，他們雖可減少血栓，但卻增加出血。POPular TAVI cohort B是一篇150/150人的RCT，比較AF者做過TAVI後給OAC(VKA或DOAC)± plavix，發現加了plavix出血風險變高。

所以AF+TAVI者就乖乖給OAC吧。OAC有兩種選擇：warfarin(VKA)或DOAC(就那四種)，因為warfarin要測INR、DDI又多、半衰期又長，ICH比例又高，所以有些醫師prefer給DOAC。但就後續防止血栓、防止大出血、降低死亡率來說，DOAC vs warfarin效果的實驗漸漸有在人做，但不多。