今天在院內遇到一個病人S/C長PsA，使用tazocin治療
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Tazocin®
(piperacillin 2 g+ tazobactam 0.25 g/vial) l 輕到中度感染ections: 3.375 g Q6H. l 嚴重感染: 4.5 g Q6-8H l 殺PsA、HAP: 4.5
g Q6H. Usual maximum dose: 18 g/day |
[劑量選擇]
要注意，欲殺PsA要給到full dose
4.5g Q6H比較保險
[腎調]
病人65歲38kg真的很瘦，sCr驗出來0.4我會認為是肌肉量太少，此時用CG公式算出的CCr=80會高估。
l 流派一：sCr會改用0.8代入，估得真正CCr=40
l 流派二：遇到瘦巴巴人時，CG求得CCr再x0.69 (不管sCr多少) https://clincalc.com/Kinetics/CrCl.aspx#Underweight
我是習慣用流派一啦，所以病人實際的CCr應該偏低，約莫40
根據uptodate的腎調表格，PsA選用4.5g Q6H，腎調後可以用3.375g Q6H，但畢竟這個腎功能只是預估，且剛好在邊界，要調不調都可以，此時就根據病人情況判斷。她CRP:12、還在發燒，雖然人看起來還OK，但為求殺菌，我還是建議先給full dose，再f/u腎功能與副作用。
Tazocin劑量過高不腎調會怎樣:
1. 落屎
2. 高血鈉
1. 落屎大家都知道，就是抗生素殺掉腸道菌叢，醣類無法被發酵分解、長鏈脂肪酸累積…滲透壓增加→水分拉出→落屎。大劑量Tazocin用久了很常見落屎，用更久可能出現C. diff
2. 有些抗生素本身含鈉量高，在高血鈉或水腫、積水的病人要特別小心
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商品名 |
成分 |
含鈉量 |
Full dose含鈉量 |
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UFO |
Fosfomycin Na 2 g/via |
29 mEq/vial |
2g Q12H 58 mEq/day |
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SABS |
Metronidazole
Na 0.5g /100ml /vial |
13.5 mEq/vial |
500mg Q6H 54 mEq/day |
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Zerbaxa |
cefotolozane
1g & tazobactam Na 0.5g /vial |
8.3 mEq/vial |
3g Q8H |
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Fetroja |
Cefiderocol
1g/vial |
7.7 mEq/vial |
2g Q8H |
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Tazocin |
Piperacillin
Na 2 g & Tazobactam
Na 0.25 g/vial |
5.58 mEq/vial |
4.5g Q6H 44.64 mEq/day |
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Unasyn |
Ampicillin
Na 1g & sulbactam
Na 0.5g/vial |
5.0 mEq/vial |
3g Q6H 40 mEq/day |
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Ampolin |
Ampicillin Na 0.5g /vial |
1.5 mEq/vial |
2g Q4H 36 mEq/day |
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Maxtam |
Sulbactam Na 0.5g/vial |
2.0 mEq/vial |
2g Q6H 32 mEq/day |
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Diflucan |
Fluconazole 100 mg/50 mL/vial |
7.5 mEq/vial |
400mg QD 30 mEq/day |
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Brosym |
Cefoperazone Na 1g & Sulbactam Na 1g/vial |
5.96 mEq/vial |
4g Q12H 23.84 mEq/day |
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Ocillina |
Oxacillin
500mg/vial |
1.4 mEq/vial |
2g Q6H 22.4
mEq/day 2g Q6H 33.6 mEq/day |
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Zavicefta |
Ceftazidime 2g & Avibactam 0.5g/vial |
6.44 mEq/vial |
2.5g Q8H 19.32 mEq/day |
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Claforan |
Cefotaxime Na
0.5g/vial |
1.04 mEq/vial |
2g Q6H 16.64 mEq/day |
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Veterin |
Cefazolin Na
1g/vial |
2.0 mEq/vial |
2g Q6H |
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Cefuroxime |
Cefuroxime Na
0.75 g/vail |
1.8 mEq/vial |
1.5g Q6H 14.4 mEq/day |
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Sintrix |
Ceftriaxone
2Na 1g/vial |
3.6 mEq/vial |
2g QD 7.2 mEq/day |
Ref: 仿單+ 成大醫院藥品鈉含量整理表
https://nckupharmacy.hosp.ncku.edu.tw/newhomepage/information_15.asp
以上品項有些是本身為鈉鹽，有些是需要用NS泡。
Tazocin, Metronidazole, UFO, Unasyn, Zerbaxa, Fetroja這五支鹽分特別高。
什麼！你說記不起來要求給口訣！？
TaMUU：天母有間長生塩人知道嗎？過個木馬 斑馬線就到了 TaM、U、U請努力念成天母吧，Zerbaxa就是Zebra…
那你會說，tazocin一天給44.64 mEq的Na到底是多還是少?
https://globalrph.com/dilution/sodium-chloride/
根據globalrph的介紹，人體提供給Na的預估容積(L)=0.6xWt
以此病人38kg為例，要增加1mEq/L 的血鈉，需要給予：
0.6x38 L x 1 mEq/L
= 22.8mEq
若算上腎排除，實際需要給更多一點
所以病人給tazocin Full dose，且若一整天都沒排尿，血鈉就會增加2mEq/L…咦！看起來好像還好@@
但我想說的是，臨床上要留意，爛腎人、積水人、HF人，如果發現血鈉高，怎麼打lasix都降不下來，可以看看她是不是正在使用高鈉抗生素喔
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