有些細菌天生自帶ampC…「empC SKY」

整理自IDSA 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections

屬於class C的AmpC基因與ESBL各有千秋

l   ESBL: 1-3代cefa抗藥(有時ceftazidime有效)，cefamycin, cefepime, tazocin, brosym或可一戰，但強大的ESBL可能把他們都殺了*
* 2015年成大的研究發現E. cloacae如果對cefepime MIC 4-8 (稱為susceptible dose-dependent)有89%含有ESBL，使用cefepime正常劑量會失敗

l   Amp C: 1-3代cefa抗藥 (需要ampC量大才抗3代)，cefamycin可能死掉，一代的beta-lactamase inhibitor對她無效，需要用到二代的avibactam才能對付他，所以tazocin, brosym也可能會死掉。可以使用cefepime(不被水解，且只是weak ampC inducer較不會搞出抗藥性)，作為carbapenem sparing regimen

歷史上第一個發現會分解penicillin的酵素，來自一隻E.coli帶有的AmpC基因轉譯出的AmpC β-lactamase (1940年被英國牛津大學的Edward與Ernst發現並發表在nature上，1980年才被命名ampC)，這是一個病原菌先天帶有的cephalosporinase基因(chromosomally encoded)

有基因ampC當然就有ampA、ampB…只是A、B掌管細胞壁的製造與回收，不太貢獻抗藥性，之後突變出的ampC才具有分解beta-lactam的能力

細菌可以是；

1.          先天帶有over expressed ampC基因，或穩定解除限制(chromosomal gene de-repression)
Acinetobacter baumannii便是先天帶有ampC(又稱為blaADC=Acinetobacter-derived cephalosporinase (ADC))、OXA-51 like表現基因，所以才對很多penicillin, cefa都無效。部分E.coli與shigella具有啟動子(promoter)或衰減子(attenuator)則會解除限制，表現出抗藥性。

2.          質體(plasmid)通訊交換得到基因，很多細菌都可以這樣

3.          被抗生素誘發(inducible chromosomal gene expression)而表現基因：這種很糟糕，因為這樣體外敏感性顯示以為有效，但體內一用Abx數劑後會誘發抗藥性而被水解，治療失敗…
    帶有Inducible ampC基因，會被特定抗生素誘發，如三代ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, aztreonam, tazocin，特別是菌量大如菌血症、肺炎時：常見於腸桿菌科(Enterobacterales)與glucose non-fermenting GNB，著名的有7種細菌，我的口訣是empC SKY (ampC是天選出來的)，這些菌可以被誘發ampC表現，紅字的ECK通常表現大量AmpC，即便敏感性寫S，一樣不建議使用上述抗生素 (by IDSA 2024 Q2.1-2.5)，黑色的MPSY雖然有ampC，但通常表現量不大，頂多對1-2代cefa抗藥，這四隻可以依照敏感性報告給藥，除非他菌量很大或是無法source control (IE, CNS感染)

n   E = Enterobacter cloacae

n   M = Morganella morganii (∈ indole (+) Proteus spp.)

n   P = Providencia rettgeri (∈ indole (+) Proteus spp.)

n   C = Citrobacter freundii (C. koseri反而沒有ampC, C. youngae則表現量不大 )

n   S = Serratia marcescens

n   K = Klebsiella aerogenes (曾稱作Enterobacter aerogenes)

n   Y = Yersinia enterocolitica

總之，保險起見遇到EMPC SKY選擇cefepime (不被水解 + low ampC inducible)或直昇ertapenem是正確的選擇。其他非β-lactam 抗生素如TMP- SMX, fluoroquinolones, aminoglycosides, tetracyclines也是可行的替代選擇。只有在UTI時遇到EMPC SKY，直接按敏感性給三代cefa或tazocin…因為尿中濃縮抗生素濃度高，較能確保療效；或是source control得宜的感染也可一試。

新藥如zavicefta, zerbaxa, recarbrio對上ampC當然有效，但何苦拿大砲打小鳥，請保留給CRE

結論:

ESBL使用cefepime可能失敗，最好劑量加大(2g Q8H pIF 3hr)或換藥；AmpC即便S使用3代cefa可能在體內誘發抗藥，選擇cefepime或carbapenem最保險