抗生素的骨穿透率 - 骨髓炎抗生素選用原則

有位病人nasal swab 長MSSA，因為臉部有"很大"一個傷口，有些紅腫，擔心吃到骨頭，決定住院給藥治療。

 

好啦，住院期間給oxacillin 2g Q4H很合理，但是病人反應注射處局部刺激太強，你有什麼選擇?

 

nasal swab: MSSA

Benzylpenicillin       >0.5         R             

Oxacillin                  0.5          S             

Moxifloxacin           <0.25      S             

Inducible Clindamycin Resistance  (+)           

Erythromycin          >8           R             

Clindamycin            <0.25      R             

Linezolid                  2             S             

Daptomycin             0.25        S             

Teicoplanin              <0.5        S     

Vancomycin             1             S      

Tetracycline            >16         R             

Tigecycline              <0.12      S             

Fusidic Acid             16           R             

Baktar                     <10         S     

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若確診是骨髓炎，那治療就至少是6周起跳

l   oxa打六周不是不行，但血管刺激性、靜脈炎的問題要處理，可以裝PICC伸到中央去打，血管大較不會刺激，較深不易感染，這條line也可以撐久一點。

l   主治認為，也可以換成daptomycin，至少先治療1周後，在決定是否IV打滿六周，或是換口服回家吃。

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[骨髓炎藥物到底怎麼選]

想要治療骨髓炎，先要了解藥品進入骨頭的濃度是否>細菌的MIC。來看這篇2012年的review Clin Infect Dis. 2012 Feb 1; 54(3): 393–407.的表格，以SA為例，作為SA骨髓炎第一線藥的OXA、vanco，其骨/血濃度比，也才10%左右，其實穿透率算差，但還是足夠>MIC。

再看看table 2 中的FQs、zyvox、baktar, clindamycin, Rifampin, fusidic acid動則30-40%起跳，這些才是骨穿透界的一方霸主。但治療不是看穿透高就選他，還要考慮長時間用藥的副作用、DDI等

另一篇review International J. of Infect Dis. 81 (2019) 128–136也有提到，大部分ABX入骨濃度都可以>GPC細菌的MIC，少數無法的如pen G在骨中濃度低到測不到，所以沒效。

l   Uptodate的Nonvertebral osteomyelitis in adults: Treatment建議，針對MSSA，推薦oxacillin, cefazolin; 針對MRSA，推薦vancomycin, daptomycin(相對副作用較少)。不建議使用Baktar, linezolid, clindamycin, fluoroquinolones, or tigecycline…這些雖然穿透性都很棒，但長期使用6周就有些問題

¡  linezolid穿透性佳，但打6周很可能出現骨髓抑制、血小板低下、周邊神經病變、視神經病變、lactic acidosis；DDI(serotonin syndrome)等問題。

¡  Baktar中SMX穿透率是TMP的1/6，但是透過加量(400/80)硬擠過去，臨床上給7–10 mg/kg TMP, or 2 DS tablets BID。不過主治認為穿透率還是不保險?  還是說也是擔心副作用?

¡  Clindamycin是最容易產生CDI的藥，用久了也不好。

¡  FQs穿透力強，但單用可能誘導SA產生抗藥性

¡  Tigecycline不建議的理由可能是同linezolid都是抑菌性抗生素(理論上劣於殺菌性)，然後他容易噁心、腹瀉?或者單純是因為想保留作後線藥物使用?

l   adjunctive agents
rifampin與fusidic acid都不單用，可以組合其他藥品增加抗菌效果

l   GNB: 則使用ampicillin 或 ceftriaxone ± AMG

l   厭氧菌: 用metronidazole 穿透力好

Ref:

1. Clin Infect Dis. 2012 Feb 1; 54(3): 393–407.

2. A.K. Thabit et al. / International Journal of Infectious Diseases 81 (2019) 128–136