注意力不足過動症(ADHD)，是兒童常見的神經疾病。就統計上來說，已開發國家的ADHD盛行率較高，約9%，而台灣目前的確診率3-5%，代表有很多人有病不看醫師，這可能與風土民情有關，認為我若帶孩子去看病，就代表承認他有病，感覺很可恥也對不起孩子...種種之類的因素。
別這樣想啊，要適當的藉助藥物而不是逃避他，在下小時候也是很皮靜不下來，被媽媽帶去看醫生，結果說"雖然很調皮，但至少他在看有興趣的"國語週刊-賴床的無尾熊嘟嘟”時，可以很專心。所以破碎劍弟弟只是好動”
ADHD被認為是前額葉和大腦皮質的突觸中，dopamine, norepinephrine不夠，使的腦神經不夠活化，變得注意力不集中(專心集中是很耗腦力的，想想你熬夜念書時的狀況)
一般人的大腦功能皮質由腦後發展到腦前，直到20歲左右才定型，換句話說你的智商到大二就止步了，還來的及的快多涉略不同事物，增廣見聞阿。
大腦在2-3歲以前發展語言、感覺，6-7歲發展高階認知，如數學、邏輯...剛好就你上小學的時候，此時有ADHD的小孩開始明顯表現學習困難、上課不專心、吵吵鬧鬧，多半此時診斷出來(<6歲診斷出來也是建議先行為治療，之後才用藥)，硬是不給藥控制，只會讓孩子產生憂鬱、焦慮、強迫症、妥瑞症等共病，行為越發偏差，至萬劫不復啊。
根據今天講課的醫師說，ADHD的治療中，藥物控制的效果=藥物+行為治療，也就是你只要給孩子藥物壓制症狀，他會努力表現好的。剩下來，就是親子教育的範疇，運氣好的話，等他長大症狀會漸漸控制，也許可能脫離藥物。
MPH抑制DA與NE的回收
而目前有兩種藥物methylphenidate(MPH), atomoxetine(Strattera®):
MPH最為常用，主要抑制突觸間DA, NE的reuptake R.，又結構類似安非他命，也有直接活化CNS、大腦皮質的效果。但負作用相較多些(胃口差、失眠、頭痛、焦慮...)
MPH是不是長得很像安非他命呢?
Atomoxetine屬於non stimulant，會選擇性的抑制NE reuptake，較沒有CNS興奮性，負作用也相較作用複雜的MPH少。但也因此要用比較久(2-3週至1個月)才會達到同MPH的效果(0.5-1hr有效)，一般家長不會想等那麼久，所以MPH還是ADHD的主流，atomoxetine作為無法耐受MPH副作用，或病人有物質濫用時的替代選擇。
MPH中有:
速效型
Ritalin (MPH-IR) 10 mg/tab: 早餐、午餐+/-晚餐 (30-45 mins AC)
雙峰緩釋
Ritalin LA(MPH-LA) 20 mg/cap: PO qd 早餐(與高脂早餐並服會延後peak的時間)
偽雙峰緩釋
Concerta ER(MPH-OROS) 18,36 mg/tab : PO qd 早餐(與高脂早餐並服不影響)
單峰緩釋*
Methydur SR (MPH-SR) 44 mg/cap: PO qd早餐(食物增加Cmax 19%, AUC不變)
*Methydur SR是2018年才在台灣上市的新劑型，主打onset快、effective duration長
速效型的duration 3 -5hr需要BID-TID給藥，早上8點吃，中午12點就沒效了，建議吃完午餐、午睡後再吃，不然影響食慾又睡不著。
緩釋型QD吃，順服性增加，但onset比較慢一些、可能有蓄積引起之副作用(例如Methydur SR :食慾差48%、噁心13%、失眠16%、頭痛8% )，某些病人早上吃緩釋藥物，晚上濃度不夠還要再吃一顆速效型cover
MPH的比較
1. LA vs IR[3]
LA的劑型叫作SODAS(spheroidal oral drug absorption system)膠囊內含有IR和SR的micro-encapsulation讓他的濃度可以穩定的高(>6-10 ng/ml為有效抑制DA,NE reuptake R.之濃度)，有兩個peak(間隔4小時)，確保孩子上學能夠專注。
但你也看到他只敢拿來跟IR的BID比較，很多case表示吃完LA到晚上還是得吃一顆IR幫助念書寫功課，但MPH有失眠的副作用，也不適合太晚吃，除非你都1,2點睡...。有10-20%病人還會出現不自主抽動與妥瑞症，這些其實用atomoxetine(Strattera®)都可改善，當使用2-3週慢慢濃度累積起來後症狀控制效果不輸MPH，duration長可cover到晚上，又沒有上述的副作用，何樂不為?
不過IR通常用於<6歲的患者，低劑量開始給，以防dose dependent adverse effect(緩釋劑通常也沒有做<6歲的含量)，等到確定daily effective dose後，再等量換成LA或OROS。>6歲患者一開始就用緩釋劑型通常是OK的，但如果負作用明顯，調降劑量也沒效，那也許短效IR是好選擇。
2. Ritalin LA vs OROS*(Concerta)
LA的duration 約8小時，有兩個peak號稱可以讓學生上下午都專心。但相對的因為濃度高，感覺副作用可能會較多??不過濃度稱不到晚上。
Concerta的duration比LA長，號稱可以撐10-12hr，晚上比較不需要再加上一顆IR。如果是下午傍晚還需要專注的人，可以選擇concerta。但他onset慢且上午濃度不夠高，小孩可能尚未開機，所以上午需要專注的人就不太適合。
*OROS劑型，就是藥錠上打一個洞吸水膨脹推出藥物，會原殼排出那種，所以記得要多喝水不然釋放有限，且不會吞藥的小孩只能選用LA打開膠囊喝下去囉。
說實在，兩者的效果差不多，不過這篇head to head[2]比較中看到，各項專注力、行為能力都是LA勝出。所以如果副作用耐受的話，LA是挺不錯的。
3. SR vs OROS
這就是2018年新上市的MPH劑型SR，號稱一樣QD，onset比concerta快，duration久，副作用大大降低，感覺就是LA的加強版，但畢竟還沒有太多使用經驗，所以可以觀望一下
最低有效抑制DA reuptake R.濃度6 ng/ml
Drug holiday: 有些醫師會讓病人六日休息不吃藥，一則因為不用上課不需要太專心，二可以減少副作用的產生。但有些醫師會認為治療就是該持續，兩派都有論點。
結論 (藥物選擇)
4+1藥物都可以選擇，看病人的年紀(><6歲)、生活型態(上午、下午專注)、副作用耐受性(短效、長效、atomoxetine?)來決定用藥。不管用哪個，建議初期使用時，詳細記錄
1. 劑量
2. onset time
3. duration
4. Adverse effect(包含offset後是否有明顯rebound effect*)
5. 有無影響食慾(餐前吃/餐後吃?)
6. 是否失眠
*rebound effect(反彈效應):藥物濃度驟降，身體回饋產生很多DA, NE，突然表現出暴躁易怒的狀態
Ref:
1. http://www.tscap.org.tw/TW/NewsColumn/ugC_News_Detail.asp?hidNewsCatID=6&hidNewsID=77
2. Frank Lopez et al. Comparative efficacy of two once daily methylphenidate formulations (Ritalin LA and Concerta) and placebo in children with attention deficit hyperactivity disorder across the school day.Paediatr Drugs. 2003;5(8):545-55.
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