屍速藥局~流感介紹

上周阿，在下一進藥局就看到一大堆人都戴著口罩，心想發生了什麼事?

T病毒散撥了嗎?隨即一位學姊便拿著口罩衝過來叫我趕快戴上…

“…果然是T病毒吧”

好啦，是流感病毒(influenza virus)。最近看到不少病人已經得流感了，而且越來越多，咳來咳去。所以大家還是戴上口罩保險起見啊! 要是不幸中鏢就得在家隔離並吃克流感了... 是說克流感自費超貴的說，一顆107元，一盒10顆，共計1070元，對! 醫療就是這麼貴，莫食米無知米價歐。

雖然還不到冬天的流感季，但已經陸續有人快篩陽性、有人在吃克流感、有人在打流感疫苗了，那今天就來聊聊克流感與流感疫苗吧!
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首先流感病毒(influenza virus)屬於負義單鏈RNA病毒(negative sense single strain RNA virus)，突變率較高，所以有時WHO疫苗猜不到，或是雖猜中，但又出現突變株(透過genetic drift使的表面H,N改變)，使的你又中鏢了，最常發生在A型流感。

病毒分類(Type): [1]

l   Flu依感染對象分成人流感、豬流感、禽流感…
有時豬流感與人流感同時感染了一隻豬，在牠細胞內行antigenic shift(只有A型會)，共同組成一隻可同時感染人與豬的新流感，就造成豬傳人，人傳人的問題了，這也是政府目前強力禁止旅客攜帶中國豬肉回國的原因之一，很危險啊，沒藥醫的!    https://udn.com/news/story/6656/3390202

l   人流感基本上又分三類，type A, B, C

1.          Type A：最常見，依照病毒表面的血球凝集素（hemagglutinin, H）與神經氨酸酶 (Neuraminidase, N)的結構不同，依數字命名，可再細分H1N1、H3N2…(這兩者剛好也是最常見的type A flu virus也常常是WHO每年會選中的疫苗人選)，type A感染對象最廣，可以是人類、禽類以及其他牲畜。
type A病毒的命名為： [type]/[original host]/[location]/[strain#]/[year] (HnNn)
ex: H1N1 type A flu virus of human origin from South Carolina, 1^st strain found in 1918.這樣的流感病毒株，我們將他並命名為A/ Human / South Carolina /1/18 (H1N1)…厲害的人會知道這就是1918西班牙大流感，死了全球3%人口的世紀大病毒(有趣的是雖叫做Spanish virus但起源卻在美國南卡)

2.          Type B：相對沒那麼常見，H,N的type也很少，不怎麼突變，也只會感染人與海豹，通常只會引起局部流感。
命名依照[type]/ [location]/[strain#]/[year]，ex: type B virus found in Yamagata, Japan, the 16^th strain found in 1988即命名為B/Yamagata/16/88

3.          Type C：最最少見，最不突變，只有一型，僅在人與豬中發現，通常造成小孩微燒，一般不引起流行。病毒表面無H,N蛋白，他用的是hemagglutinin esterase Fusion protein來進入宿主細胞。命名同樣為[type]/ [location]/[strain#]/[year]

傳染：

流感病毒透過飛沫傳染，咳嗽、打噴嚏2m都是有效攻擊範圍，噴出來的小液滴裡有成千上萬的病毒，降落在你的眼睛、鼻子、嘴巴，亦可以在器物表面存活數小時，再被你摸一摸送入口鼻…所以記得戴口罩、常洗手、用酒精清潔桌面…

一旦進入上呼吸道上皮細胞，病毒使用hemagglutinin接上細胞膜上的sialic acid sugars，透過胞吞作用進入細胞。接著hemagglutinin融掉病毒外套膜、M2 proton channel讓H+進入病毒核心酸化分解，釋出viral RNA 與core protein。因為是negative sense RNA，得透過RNA-dependent RNA polymerase變回positive sense mRNA才可以奴役宿主細胞的核醣體替他做蛋白。產生一堆小病毒後，一樣用H蛋白接上細胞膜上sialic acid sugars出芽出去，用N蛋白切斷與sialic acid sugars的連接，遠走高飛~

症狀：[2]

感染後約1-4天潛伏期，症狀出現的前1天就有傳染力(所以別以為沒症狀就趴趴走)，症狀為發燒、頭痛、肌肉痠痛、疲倦、流鼻涕、喉嚨痛及咳嗽。少數出現嚴重併發症，如肺炎、中耳炎、腦炎、心包膜炎…(特別是高危險族群如>65歲老人、>6個月之小兒、孕婦、肺腎等代謝疾病者、免疫不全者)

檢測：[3]

臨床上可以用流感快篩（rapid influenza diagnostic test，簡稱RIDT）在30min內檢測出病毒的核蛋白抗原，方法就跟驗孕棒類似。刮一些咽喉或鼻子分泌物溶進液體中(據說很痛??)，滴在kit上，確定control有線，在看是A還是B流感(但不知道哪一型)。但他上面放的流感抗體不一定會抓到抗原或檢體品質不一定很好，具美國CDC說快篩的Sensitivity 50-70%、Specificity 90-95%。意思就是有感染者，只有50-70%真的驗出陽性、健康者90-95%驗出陰性。所以它的價值是只要驗出陽性，那就表示你一定是中鏢啦，陰性…不一定歐。當然還有更精細的檢測法，如viral culture、PCR。簡言之，如果你是高風險族群，如老人、小嬰兒、或是孕婦(這些一旦中鏢都會比較嚴重)，雖然快篩陰性，仍然會建議給tamiflu治療劑量1顆BID。

治療：

主要分兩類: M2 Inhibitor( amantadine 與rimantadine)以及Neuraminidase inhibitor(zanamivir ,oseltamivir與peramivir)，兩者都建議一旦發現流感症狀，越早用藥越好，超過48小時再用，可能在體內都已經複製一世界，大概也沒效，徒增副作用爾。

M2 Inhibitor由於病毒的M2 proton channal突變容易，基本上都產生抗藥性了，目前僅被作為Neuraminidase inhibitor無效的二線藥，或針對新型未具抗藥性的流感病毒。
台大有的藥是Amantadine Sulfate (Dopadine F.C. 100 mg/tab) 通常劑量為200 mg/d qd or bid (常見副作用為CNS方面，如噁心、失眠、頭暈、情緒低落、幻覺，以及姿勢性低血壓、口乾…等，若出現可改用100 bid吃)ccr<50需要腎調。

Neuraminidase inhibitor雖然研究顯示只能縮短流感症狀1.5-3天，但至少可以減低後續發生URTI等併發症的機會。目前我們有三種

Oseltamivir (Tamiflu 75 mg/cap)
  Tx:75 mg BID for 5 days
  Ppx: 75 mg QD for 10 days
  嚴重者、免疫不全者、RT-PCR檢驗持續陽性者可能吃更久
Zanamivir(Relenza 5 mg/dose)...咦?台大沒有了???
  Tx:10 mg BID for 5 days
  Ppx: 10 mg QD for 10 days  禁用於氣喘、COPD者；不建議用於住院病人，因為其對嚴重流感效果資料不
  足，且它是吸入劑，局部作用於肺部，如果是全身性的感染，效果肯定大打折。
Peramivir(Rapiacta for iv 300 mg/60 mL/bag)
  Tx: [acute, uncomplicated]: 600 mg single dose

 [hospitalized, high-risk]: 600 mg QD x 5-10 days.

第一線用藥為口服tamiflu，如果病情嚴重且無法口服，則建議用IV Rapiacta。通常對tamiflu抗藥的病毒，也會對Rapiacta抗藥，這時才會選用抗藥性較低的Relenza試試。記得oseltamivir 和peramivir要腎調歐。

雖然tamiflu與Relenza的懷孕分級為C，但沒有相關的副作用報告出現，所以目前還是可以使用的。倒是懷孕時的發燒需要控制，畢竟在第一孕期(1-3個月)高燒會影響胎兒神經管缺陷。可用acetaminophen或NSAID退燒，但不可用aspirin，以防小兒雷氏症侯群(Reye syndrome)。

疫苗:

基本上如果你是高風險族群、醫療人員，建議於流感繼實施打流感疫苗(包括孕婦也建議打，因為是不活化疫苗，就是死菌疫苗，副作用應該不會太大，頂多出現”類流感”症狀(flu-like symptoms))。原本政府打算今年全面施打4價疫苗(維多利亞+山型)，somehow又變成三價(A型H1N1、H3N2與B型維多利亞株)，想打四價請自費歐。[5]

*我們打的疫苗都是按照WHO公布的預測，請看這次2018-2019流感季的預測如下，建議四價流感應該打:[6]

l   an A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09-like virus

l   an A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)-like virus

l   a B/Colorado/06/2017-like virus (B/Victoria/2/87 lineage)…維多利亞株

l   a B/Phuket/3073/2013-like virus (B/Yamagata/16/88 lineage)…山型株，對，就是上面type介紹到的那株

三價流感應該打:

l   an A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09-like virus

l   an A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)-like virus

l   a B/Colorado/06/2017-like virus (B/Victoria/2/87 lineage)

那你說打哪種好? 老子若有錢當然打4價，畢竟去年就是因為預測會流行維多利亞株，結果出來的是山形，使的保護力打折，這種事情誰也說不準啊。[7]

Ref:

1.          Influenza - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology
https://www.youtube.com/watch?v=dV7dO1ORw0U

2.          衛服部流感介紹
https://www.cdc.gov.tw/diseaseinfo.aspx?treeid=8d54c504e820735b&nowtreeid=dec84a2f0c6fac5b&tid=3013B7FC8F965336

3.          Rapid Diagnostic Testing for Influenza: Information for Clinical Laboratory Directors. https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/rapidlab.htm

4.          Uptodate. Treatment of seasonal influenza in adults. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-seasonal-influenza-in-adults?search=treatment%20of%20influenza&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H5

5.          公費流感疫苗升級為四價政策大轉彎，衛福部決議，今年秋冬的公費疫苗仍為三價疫苗(2018/3/22)
https://www.chinatimes.com/newspapers/20180322000674-260114

6.          [WHO] Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2018-2019 northern hemisphere influenza season.
http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2018_19_north/en/

7.          請問流感疫苗三價跟四價有甚麼差別？如果我打了三價的流感疫苗，想要再打四價的可以嗎？(臺大醫院)
https://www.ntuh.gov.tw/phr/Lists/QA1/DispForm.aspx?ID=60