你知道麻醉金三角嗎~?

今天的Friday night感謝 何孟勳、鍾沂廷 兩位厲害的醫師，分享了麻醉科和醫美/皮膚科的有趣知識~然後這次也是跟時事吃日本料理XD (雖然這張照片是續攤吃麥當勞~~)

 

對一位需要插管的病人，需要滿足三個”不”

l   不痛 (止痛)：
使用fentanyl止痛雖然可能會呼吸抑制，但都插管了，所以應該也沒關係XD，但opioid類畢竟會有掉血壓問題，所以也有人會使用piroxicam或是ketamine、dexmedetomidine止痛。
至於麻醉插管都昏倒了為何需要止痛? 適當止痛可以減少心跳、血壓增加，提供更穩定的手術環境。也可以減少術後清醒後疼痛、噁心嘔吐~

l   不動 (神經肌肉阻斷劑NMBA=肌肉鬆弛劑=肉鬆)：
放鬆肌肉，增加插管成功率~

                i.         最早期使用麻醉氣體，如halothane、desflurane，但她問題很多，從肺泡進入血液，最後進入脊髓抑制運動神經/ 進入大腦抑制意識/ 止痛 (大劑量可以同時抑制金三角)，一旦麻太久，脂溶性的麻氣會累積在脂肪、內臟中，就算停止給藥，她還會像緩釋劑型一樣慢慢從脂肪/內臟中跑回血中，這人會ㄎㄧㄤ好一陣子，很容易出現手術後噁心嘔吐(PONV)=(風險因子包括年輕女性、容易動暈症者、不抽菸的人、術後給予嗎啡、麻太久)。且你知道嗎? 麻醉氣體最後都會被排到大氣，很多成分都會破壞臭氧層，如halothane(氟氯碳化物)、Sevoflurane、Nitrous oxide (N2O)…都是你，臭氧層破洞都是因為你去麻醉開刀，北極熊恨死你了!! 你為何不學學18、19世紀的男子漢，一瓶威士忌、一根+9木棒就搞定了~ (圖二圖三可能是虛構的)

劑量越高/使用越久，越容易誘發肌肉鈣離子釋放，過度收縮出現惡性高熱(malignant hyperthermia, MH)，以及類似橫紋肌溶解、高血鉀症狀，其中halothane風險最高、其次isoflurane和desflurane，sevoflurane最低。所以當病人End-tidal carbon dioxide (EtCO₂ = monitor最下面黃色塊狀波段)快速上升且MV洗不掉(至少給100% O₂ 10 L/min)，隨後伴隨肌僵、高體溫、心跳過快等，就要趕緊懷疑MH，給予Dantrolene，並盡速完成手術…

我們使用的Dantrolene是專案進口貨，20mg/vial，雖然仿單寫1 mg/kg，但一般針對嚴重MH都會給 2.5 mg/kg IV ONCE，甚至沒改善的話，再一次2.5mg/kg IV Q5min…目標是EtCO₂ <45 mmHg、正常通氣量、核心體溫<38℃、心跳恢復、肌肉不僵。但是MH發生率很低，且這藥又貴(5000元/瓶)、效期僅2年左右，一次用量又大(If 60kg，就要用150mg=7-8vial，每支泡50-60ml水)所以醫院之間會互相調貨，台灣麻醉醫學會網站有全國各醫院庫存資料，緊急給了once dose後，再去把效期近的調過來後續用掉… 114/10/1專案輸入AGILUS (Dantrolene sodium hemiheptahydrate)powder for solution for injection 120mg/vial，一支47800元，更貴，但大劑量，只需要泡20ml水、更快更好溶解，有健保給付。

                ii.         麻醉氣體雖然抑制肌肉運動能力很好，但問題很多，所以目前用量已漸減。取而代之的是IV神經肌肉阻斷劑 (NMBA)，分成去極化與非去極化兩類

1.          去極化：
Succinylcholine (RELAXIN® 500mg/vial)長得像ACh但不容易被AChE分解掉，作用於運動終板上的Na channel，持續去極化讓她失去活性(inactivation)便無法傳遞動作電位，結果肌肉放鬆…(所以注射後病人會全身緊繃一下，然後軟掉…)特色就是onset最快，1min就生效，7分鐘左右就代謝掉了。所以如果怕給了NMBA後意外插不了管，病人呼吸肌又抑制了無法自主呼吸，沒關係，Succinylcholine 7 分鐘就代謝掉，頂多你就拿著Ambu bag壓個7分鐘撐過去就好。所以她是ER快速插管最常使用的NMBA，也是戰爭醫學隊伍中可以使用的品項…但她也會有惡性高熱、橫紋肌溶解的風險

2.          非去極化：
在ICU或手術室插管時麻醉通常選用非去極化的NMBA如rocuronium (Esmeron®10mg/ml 5ml/Vial) 或是cisatracurium (Nimbex® 10mg/5ml/amp)，主要卡住肌肉的nicotinic ACh受體，讓ACh無法作用→肌肉鬆弛。

l   Rocuronium (Esmeron®10mg/ml 5ml/Vial)
用於插管常見劑量為IV 0.45 ~1.2 mg/kg (有些只給0.3)取決於你想要的onset與duration；當病人出現NMBA receptor resistance如大面積燒傷(可能是Vd變大)，需要更高劑量，可以使用Rapid sequence intubation dose: IV 0.6-1.2 mg/kg once，確保成功插管，但大劑量rocuronium會拉長duration，故欲快速拔管者不適用。另外，因為rocuronium duration比succinylcholine更長 (30-60min)，所以如果給藥後插管失敗，你不可能壓ambu壓這麼久… 

好在她有解毒劑Sugammadex (Bridion® 200mg/ 2mL/vial)，她是一種經過修飾的γ-cyclodextrin，通常16 mg/kg once IV注射後會包覆血中的rocuronium並透過腎臟排除，所以CCr<30或洗腎者都無法使用 (但其實high-flux HD可以把這複合物洗掉50%，還是有效的，但如果預期病人會爛腎，最一開始就該選用不經肝腎代謝的cisatracurium，這也是為何ICU較常使用這個NMBA的原因)

l   Cisatracurium (Nimbex® 10mg/5ml/amp)
優勢在於持續時間更久 (onset差不會太多)，肝腎爛不影響劑量，因為他透過Hofmann elimination在血中被分解成無活性代謝物，ICU常用。缺點是沒有解毒劑，給過量若沒插管成功會怕~

l   MgSO4 (2g/20ml/amp)
可以抑制Ca流入節前神經，抑制神經傳遞物質釋出，輔助加成NMBA效果。常見劑量為 50-60mg/kg IV bolus, then 8-15 mg/kg/hr cIF。劑量過高，高血鎂會抑制神經傳訊，DTR降低，他同時也可抑制子宮收縮治療子癲症

常見的困難插管氣道 (Difficult Airway)             i.                解剖因素 u  結構問題：臉部外傷、先天性顎面畸形、暴牙 (prominent incisors)、牙齒鬆動、口腔開口小 u  口腔內、頸部腫塊：舌腫大、腫瘤、甲狀腺腫等。 u  胖子 u  下巴後縮、短脖子 u  大頸圍 (neck circumference)：尤其胖子…死胖子不是叫假的，真的容易死~ u  頸部活動受限：頸椎硬化、腫塊、創傷…不能充分伸展／屈曲，影響喉鏡放置。 u  氣管偏移            ii.                Mallampati score 請病人端坐，吐舌頭，使用舌根大小預測插管難易度的一個指標，分級越高越難看到軟顎、懸雍垂。Calss 3~4通常較難插管          iii.                3-3-2 rule小於者困難插管 (小嘴粗短脖子難插管) u  嘴巴張開 < 3 指輻 u  下巴到舌骨(hyoid) < 3 指輻 u  舌骨到甲狀軟骨(喉結處) < 2 指輻 總結【困難插管】的評估口訣🍋檸檬 🍋 Ｌ：Look externally 觀察外觀 Ｅ：Evaluate 3-3-2 進行指幅評估 Ｍ：Mallampati 根據舌根影響看聲門程度分級 Ｏ：Obstruction 呼吸道阻塞 Ｎ：Neck mobility 脖子活動性   當然，也有不同的評估方法，可以參考看看這篇JAMA的研究，其中很重要且簡單的初步判斷法-若咬不到上嘴唇代表插管困難

 

l   重症肌無力(Myasthenia gravis, MG)為自體免疫疾病，產生抗體卡住nicotinic acetylcholine receptors (AChRs)，有功能的AChR減少，所以Ach無法有效使肌肉收縮。去極化型的NMBA如succinylcholine就是要作用於很多AChR讓肌肉過度收縮後inactivate軟掉，MG者就沒有那麼多AChR給他作用，所以使用一般劑量0.6 mg/kg IV once效果會變差 (High succinylcholine resistance)要嘛加大劑量到Rapid-sequence intubation 1~1.5 mg/kg IV，或是改用非去極化NMBA，反正他們的機轉本就是卡住肌肉上的AChR~

l   不知道 (不醒=麻醉)

                i.           Midazolam (Dormicum® 5mg/5ml/amp)、Lorazepam (Anxicam® 2mg/ml/amp)

1.          速效BZD可以增強GABA R.活化的頻率，打開氯離子(抑制性)通道

2.          可IM、體積小、攜帶方便、較不易BP↓

3.          副作用：瞻妄、呼吸抑制

               ii.           Propofol(Fresofol ® 1% 10mg/ml或2% 20mg/ml

1.          增強 GABA R.活性，阻斷 NMDA受體，減少glutamate (興奮性)作用

2.          Onset 10-30sec、duration 3-10 min(平均7min清醒)…較不會MH、post op N/V (PONV)

3.          只能IV，無法IM…帶上戰場不理想

4.          副作用：

l   抑制交感神經、促進血管舒張、抑制baroreflex→掉血壓、HR↓

l   呼吸抑制

l   Propofol-related infusion syndrome：常發生在大劑量 (>5 mg/kg/hr)、長時間 (>48小時)給藥者，症狀如：橫紋肌溶解→代謝性酸中毒、AKI、高血鉀、心律不整、肝功能異常。

l   Propofol的賦形劑為大豆油、卵磷脂，俗稱牛奶針，小心儲存不良導致細菌/黴菌感染，管路也須12hr更換一次

              iii.          Ketamine (Ketalar ® 500mg/10ml/vial )

1.          結合NMDA R.，抑制glutamate作用

2.          不會掉血壓、可IM

3.          副作用: 毒品會成癮、依賴性、戒斷

              iv.           Dexmedetomidine (Precedex® 200mcg/2mg/vial)

1.          Onset 30 sec、duration 4-10min

2.          不會呼吸抑制、可止痛、中度麻醉深度 (arousable)，可以叫醒評估神經學功能，亦可用於未插管者，胸外常用

3.          健保限用於短期可拔管需鎮靜之18歲以上ICU病人使用，連續使用不得超過24小時，再次使用需間隔6小時以上，每次住院最多使用3次。

              v.            Etomidate (俗稱小牛奶針、依托咪酯-喪屍煙彈Zombie Vape)

1.          作用於GABA_AR. 類似BZD鎮靜效果

2.          同時會抑制11 beta-hydroxylase (CYP 11beta)抑制cortisol合成，長期使用會adrenal insufficiency

3.          其他副作用如抽筋、N/V、疲倦、嗜睡…

4.          [延伸概念] 類似成分metomidate會將其分子用¹¹C或¹²³I標定後打進病人體內檢驗是否有腎上腺癌，因為有adenoma者，會大量雇用CYP 11beta做事，metomidate本身也會卡進增量的CYP 11 beta，若卡進，再用PET偵測放射線，量多的地方很可能就是腺癌

             vi.                酗酒、吃辣真的很難麻倒(鎮靜)嗎?

1.          是的，病人長期使用酒精麻醉大腦，其sedation threshold已高，麻醉藥物劑量需要更高才行。

2.          至於吃辣的人，Capsaicin確實會induce CYP 3A4，理論上可能增加藥物的代謝，但又不是大家都靠3A4，induce的效果也沒多強，所以這個謠言存疑

l   麻醉深度:

u  Light sedation: dormicum…類似RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale） -1~-2…笨笨的但對聲音還有反應，可簡短對話

u  Moderate sedation: RAAS -2~-3，arousable，可以叫醒，尚具有呼吸、咳嗽反射

u  Heavy sedation: RAAS -4~-5，若完全無反應，則為全身麻醉(general anesthesia)

l   重度鎮靜以下可再依照出現的腦波種類，來決定是否已達到理想的麻醉深度(通常是同時出現α+θ+δ)

RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale）	腦波	Frequency	Associated Mental State
u  +4：暴力、危險 u  +3：非常焦躁 u  +2：躁動 u  +1：不安 u  0：平靜、清醒 u  –1：嗜睡（能保持眼神接觸 >10 秒） u  –2：輕度鎮靜（眼神接觸 <10 秒） u  –3：中度鎮靜（聲音叫有反應） u  –4：深度鎮靜（只有痛刺激有反應） u  –5：完全無反應	Gamma (γ)	> 30 Hz	高度清醒、專注、焦慮、疼痛刺激…ketamine或麻醉不足
	Beta (β)	12–30 Hz	思考、解題、壓力…propofol誘導初期
	Alpha (α)	8–12 Hz	放鬆、冷靜、閉眼休息、冥想…前額α波 = 理想麻醉深度
	Theta (θ)	4–8 Hz	深度放鬆、微稅、REM sleep…Propofol、sevoflurane、isoflurane 都會引起
	Delta (δ)	< 4 Hz	深層麻醉、深層睡眠、深度冥想
	Burst Suppression	<1 Hz	極深麻醉、腦功能抑制 EEG 呈現：沉默（flat）→ 爆發 → 再沉默 → 重複 代表腦皮質進入強烈抑制狀態，如高劑量麻醉（propofol, barbiturates）、低體溫、新生兒、嚴重腦傷、敗血症…不希望出現的波

 

 

l   脊髓麻醉

u  都是從L2-L5入針(馬尾神經叢，稀疏，針頭不易傷及神經)，給予bupivacaine 0.5%，分成兩種商品

l   Marcaine heavy (含有80 mg/ml glucose (8% w/v)，比重>CSF，會下沉) 如果側躺注射Heavy，藥物會因重力下沉，只麻到半邊腿或腰…可以透過姿勢改變來控制麻醉分布範圍(高度)，特別適合腹部手術和下肢手術

l   Marcaine plain (比重<CSF，會上飄) 分佈較不受重力影響，因此在注射後藥物較可能留在注入的位置附近，適合需要長時間麻醉 (感覺阻滯)者

l   舉例: 如果165cm成人想要膝蓋開刀，通常只會給與2.4ml (12mg) Heavy 選對針頭並1ml/5sec推注，推太多或推太快都可能讓麻藥向上沖到不該麻的位置。從L2-5向上麻最會先後麻到…

1.          交感神經 (L2-T1)，支配動脈的神經失效後，腎上腺素、正腎上腺素無法作用→低血壓…neurogenic shock

2.          心臟的交感神經 (T1-T4)，心跳變慢

3.          手臂神經 (T1-T3)，手臂內側會麻掉

4.          最好別注射太多麻到C3-C5，那是膈神經，會麻痺橫膈膜，無法呼吸

l   如果開刀肛門，則麻到S1即可 (概念上坐著打麻藥heavy，會向下麻到S1，但也有其他注射姿勢)

l   如果是孕婦，依照生產方式

1.          自然產，麻到T10–S4

2.          剖腹產，麻到T4–T6

l   若依照神經纖維粗細區分，小心為最容易被麻醉(神經阻斷)，依序是1~4

1.          交感節前神經 B-fibers → 低血壓、心跳變化

2.          交感節後神經/小感覺纖維C / Aδ → 痛覺、溫度感覺 (Aδ冷快痛、C熱慢痛)

3.          大感覺纖維 Aβ→ 觸覺、壓力

4.          運動纖維 Aα

類型	纖維直徑	速度	功能
Aα	最大	最快	骨骼肌運動
Aβ	次大	快	觸覺、壓力感覺
Aγ	中等	中等	肌梭張力控制
Aδ	細	較慢	冷快痛
B	細	較慢	交感節前纖維
C	最細	最慢	無髓鞘痛覺、熱慢痛、交感節後纖維