今天的Friday night感謝 何孟勳、鍾沂廷 兩位厲害的醫師，分享了麻醉科和醫美/皮膚科的有趣知識~然後這次也是跟時事吃日本料理XD (雖然這張照片是續攤吃麥當勞~~)
對一位需要插管的病人，需要滿足三個”不”
l 不痛 (止痛)：
使用fentanyl止痛雖然可能會呼吸抑制，但都插管了，所以應該也沒關係XD，但opioid類畢竟會有掉血壓問題，也容易造成手術後噁心嘔吐(PONV)，所以也有人會使用piroxicam或是ketamine、dexmedetomidine止痛。
至於麻醉插管都昏倒了為何需要止痛?
適當止痛可以避免術中心跳過快、血壓增加，在麻醉深度不足時病人不至於痛醒(真的痛醒的話很地獄呢)，如此能提供更穩定的手術環境。也可以減少術後清醒後疼痛、噁心嘔吐~
l 不動 (神經肌肉阻斷劑NMBA=肌肉鬆弛劑=肉鬆)：
放鬆肌肉，增加插管成功率~
i. 最早期使用麻醉氣體，如1846年美國波士頓牙醫研發的乙醚(Ether)麻醉，後來halothane、desflurane，優點是對護理人員較方便，且大劑量可以同時抑制金三角，從肺泡進入血液，最後進入脊髓抑制運動神經/
進入大腦抑制意識/ 止痛 ，但較potency來說氣麻最能睡著(不知道)，其次不動，最難止痛，所以若想要達到理想止痛，劑量就要開很重，一旦太大量或麻太久，脂溶性的麻氣會累積在脂肪、內臟中，就算停止給藥，她還會像緩釋劑型一樣慢慢從脂肪/內臟中跑回血中，這人會ㄎㄧㄤ好一陣子，很容易出現手術後噁心嘔吐(PONV)=(風險因子包括年輕女性、容易動暈症者、不抽菸的人、術後給予嗎啡、麻太久)。
以前，麻醉三期 (誘導→維持→脫離)都使用氣麻，但就不優，現在誘導主流使用IV(快又有效)，除非是死小屁孩又哭又鬧不給IV，才會花10-15分鐘戴氣麻面罩~
你知道嗎? 麻醉氣體最後都會被排到大氣，很多成分都會破壞臭氧層，如halothane(氟氯碳化物)、Sevoflurane、Nitrous oxide (N2O)，另外像是我們用量很大的desfluran碳排放很高，歐洲都限制使用…你看看，都是你，臭氧層破洞都是因為你去麻醉開刀，北極熊恨死你了!! 你為何不學學18、19世紀的男子漢，一瓶威士忌、一根+9木棒就搞定了~ (圖二圖三可能是虛構的)
劑量越高/使用越久，越容易誘發肌肉鈣離子釋放，過度收縮出現惡性高熱(malignant
hyperthermia, MH)，以及類似橫紋肌溶解、高血鉀症狀，其中halothane風險最高、其次isoflurane和desflurane，sevoflurane最低(另外succinylcholine也風險高，發生率約5萬分之一)。所以當病人End-tidal
carbon dioxide (EtCO₂ = monitor最下面黃色塊狀波段)快速上升且MV洗不掉(至少給100%
O2 10 L/min)，隨後伴隨肌僵、高體溫、心跳過快等，就要趕緊懷疑MH，給予Dantrolene，並盡速完成手術…
ii. 麻醉氣體雖然抑制肌肉運動能力很好，但問題也多，所以也不是每個醫師都喜歡用他。取而代之的是IV神經肌肉阻斷劑 (NMBA)，分成去極化與非去極化兩類
1.
去極化：
Succinylcholine (RELAXIN® 500mg/vial)長得像ACh但不容易被AChE分解掉，作用於運動終板上的Na channel，持續去極化讓她失去活性(inactivation)便無法傳遞動作電位，結果肌肉放鬆…(所以注射後病人會全身緊繃一下，然後軟掉…)特色就是：
onset最快，90秒就生效 (所以急診病人送來沒空腹的話，選擇快速onset的藥，喉部反射[gag reflex]消失得快，可以更快插管，因此暴露於嗆咳吸入/嘔吐的風險時間較短)
duration最短，7分鐘左右就代謝掉了 (所以如果怕給了NMBA後意外插不了管，病人呼吸肌又抑制了無法自主呼吸，沒關係，Succinylcholine 7 分鐘就代謝掉，頂多你就拿著Ambu
bag壓個7分鐘撐過去就好。)
夠鬆，雖然病人會全身緊繃，但之後會很鬆，肌肉張力低有助於插管成功。(但事後病人很常會全身痠痛)
所以她是ER快速插管最常使用的NMBA，也是戰爭醫學隊伍中首選使用的品項…但她也會有惡性高熱(風險高，發生率約5萬分之1)、橫紋肌溶解的風險 (所以只有戰場、ER緊急救命會用，住院病人可以慢慢等到空腹，所以手術室的麻醉科醫師都愛用rocuronium，畢竟他有解毒劑)
2.
非去極化：
在ICU或手術室插管時麻醉通常選用非去極化的NMBA如rocuronium (Esmeron®10mg/ml 5ml/Vial) 或是cisatracurium (Nimbex® 10mg/5ml/amp)，主要卡住肌肉的nicotinic ACh受體，讓ACh無法作用→肌肉鬆弛。
l Rocuronium (Esmeron®10mg/ml 5ml/Vial)
用於插管常見劑量為IV 0.45 ~1.2 mg/kg (有些只給0.3)取決於你想要的onset與duration；當病人出現NMBA
receptor resistance如大面積燒傷(可能是Vd變大)，需要更高劑量，可以使用Rapid sequence intubation dose: IV 0.6-1.2
mg/kg once，確保成功插管，但大劑量rocuronium會拉長duration，故欲快速拔管者不適用。另外，因為rocuronium duration比succinylcholine更長 (30-60min)，所以如果給藥後插管失敗，你不可能壓ambu壓這麼久…
好在她有解毒劑Sugammadex
(Bridion® 200mg/ 2mL/vial)，她是一種經過修飾的γ-cyclodextrin，通常16 mg/kg
once IV注射後會包覆血中的rocuronium並透過腎臟排除，所以CCr<30或洗腎者都無法使用 (但其實high-flux HD可以把這複合物洗掉50%，還是有效的，但如果預期病人會爛腎 (比如CCr已經<30)，最一開始就應該選用不經肝腎代謝的cisatracurium，這也是為何ICU也會看到使用這個NMBA的原因)
以前為了拼翻床率，不希望病人在恢復室躺太久，NMBA、麻醉藥都不敢給太重。現在有了sugammadex這張保命符後，Esmerone就可以放膽打重一點劑量，肌肉麻鬆一點，插管、手術也比較容易。也不需擔心手術後肌鬆殘留而無法自呼、無法拔管、術後肺部感染，只要打個解毒劑就消退了。
臨床上判斷NMBA是否消退，會使用周邊神經刺激（Peripheral Nerve Stimulator, PNS)。最常刺激尺神經（ulnar nerve），觀察拇指外展的反應（adductor pollicis muscle），通常會連續電四次，稱為Train-of-Four (TOF) ＝ 每 0.5 秒電一次(2Hz)，一共 4 下。如果「4次肌肉收縮（twitch）都一樣強」＝ no fade → NMBA 幾乎都代謝完。TOF ratio（T4/T1） ≥ 0.9 、有自主呼吸、tidal volume 足夠、airway reflex 逐漸恢復、血氣穩定被認為是安全拔管的最低門檻。
l Cisatracurium (Nimbex® 10mg/5ml/amp)
優勢在於持續時間更久 (onset差不會太多)，肝腎爛不影響劑量，因為他透過Hofmann elimination在血中被分解成無活性代謝物，ICU常用。缺點也是因為會自行分解，據說阻斷效果可能不如Esmeron，且沒有解毒劑，給過量若沒插管成功會怕~
只能使用效果較差的通用型解毒劑neostigmine (AChE inh)，透過增加突觸間的ACh量來跟NMBA競爭肌肉上的Nicotinic R.，所以當然對Succinylcholine沒效。 且neo~onset慢、有天花板效應，能力有極限；ACh增加太多會做用於Muscarinic R. (M1、M2、M3) 活化副交感神經 HR↓、口水太多、支氣管收縮、腹瀉...甚至還需要再給Atropine~
l MgSO4 (2g/20ml/amp)
可以抑制Ca流入節前神經，抑制神經傳遞物質釋出，輔助加成NMBA效果。常見劑量為 50-60mg/kg IV bolus, then 8-15 mg/kg/hr cIF。劑量過高，高血鎂會抑制神經傳訊，DTR降低，他同時也可抑制子宮收縮治療子癲症
|
i.
解剖因素 u 結構問題：臉部外傷、先天性顎面畸形、暴牙
(prominent incisors)、牙齒鬆動、口腔開口小 u 口腔內、頸部腫塊：舌腫大、腫瘤、甲狀腺腫等。 u 胖子 u 下巴後縮、短脖子 u 大頸圍 (neck circumference)：尤其胖子…死胖子不是叫假的，真的容易死~ u 頸部活動受限：頸椎硬化、腫塊、創傷…不能充分伸展／屈曲，影響喉鏡放置。 u 氣管偏移
ii.
Mallampati
score  
iii.
3-3-2
rule小於者困難插管 (小嘴粗短脖子難插管) u 嘴巴張開 < 3 指輻 u 下巴到舌骨(hyoid) < 3 指輻 u 舌骨到甲狀軟骨(喉結處) < 2 指輻 總結【困難插管】的評估口訣🍋檸檬 🍋 Ｌ：Look externally 觀察外觀 Ｅ：Evaluate 3-3-2 進行指幅評估 Ｍ：Mallampati 根據舌根影響看聲門程度分級 Ｏ：Obstruction 呼吸道阻塞
當然，也有不同的評估方法，可以參考看看這篇JAMA的研究，其中很重要且簡單的初步判斷法-若咬不到上嘴唇代表插管困難  |
l 重症肌無力(Myasthenia
gravis, MG)為自體免疫疾病，產生抗體卡住nicotinic acetylcholine receptors (AChRs)，有功能的AChR減少，所以Ach無法有效使肌肉收縮。去極化型的NMBA如succinylcholine就是要作用於很多AChR讓肌肉過度收縮後inactivate軟掉，MG者就沒有那麼多AChR給他作用，所以使用一般劑量0.6
mg/kg IV once效果會變差 (High succinylcholine resistance)要嘛加大劑量到Rapid-sequence intubation 1~1.5
mg/kg IV，或是改用非去極化NMBA，反正他們的機轉本就是卡住肌肉上的AChR~
l 不知道 (不醒=麻醉=睡著)
i. Midazolam (Dormicum® 5mg/5ml/amp)、Lorazepam (Anxicam® 2mg/ml/amp)
1.
速效BZD可以增強GABA R.活化的頻率，打開氯離子(抑制性)通道
2.
可IM、體積小、攜帶方便、較不易BP↓
3.
副作用：瞻妄、呼吸抑制
ii. Propofol(Fresofol ® 1% 10mg/ml或2% 20mg/ml
1.
增強
GABA R.活性，阻斷 NMDA受體，減少glutamate (興奮性)作用
2.
Onset 10-30sec、duration 3-10 min(平均7min清醒)…較不會MH、post
op N/V (PONV)
3.
只能IV，無法IM…帶上戰場不理想。
以前都使用IV indfusion pump給固定流速，但濃度會累加，副作用增加。現在主流使用TCI (Target-Controlled Infusion)，就是基於population PK得知如propofol在這個年紀、性別、體重會有怎樣的血中濃度變化，用電腦設定隨時間變化的輸注速度，總之就是我設定好了，你pump自己決定流速，期待病人血中可以維持一個穩定的麻醉濃度 (更理想的是穩定腦中濃度Effect-site TCI(Ce))，讓我手術能順順進行...在醫美的話術"舒眠麻醉"其實就是全靜脈麻醉的意思
臨床上 Propofol 的 TCI有兩大主流藥動學模型（PK models），通常都是3 compartment model，但洋人體質做出的PK真的適用亞洲人嗎：....(整理自ChatGPT)
1️⃣ Marsh model（馬許模型）
最早、最廣泛使用
成人常用（70 kg 基準）
不考慮年齡
對體重影響敏感 → 易造成 過度劑量（尤其是老人、肥胖患者）
多數舊型 TCI pump（如 Diprifusor）就是用 Marsh
2️⃣ Schnider model（施奈德模型）
比較新的模型
考慮年齡、性別、lean body mass（去脂體重）
對中樞 compartment（V1）估計較小 → 較不會 over-dose
適合老人與輕瘦病人
多為現代 TCI（如麻醉機內建）首選
|
項目 |
Marsh model |
Schnider model |
|
是否考慮年齡 |
❌ 不考慮 |
✔ 有考慮 |
|
是否用 LBW |
❌ No |
✔ 有 |
|
中樞 V1（容積） |
偏大 → 初劑量大 |
偏小 → 初劑量較保守 |
|
是否較容易 overdose |
✔ 尤其老人 |
❌ 較不會 |
|
最常使用族群 |
一般成人 |
老年人、瘦者、變異較大者 |
|
TCI 平穩性 |
穩定 |
更精準、個體化 |
4.
副作用：
l 抑制交感神經、促進血管舒張、抑制baroreflex→掉血壓、HR↓
l 呼吸抑制
l Propofol-related
infusion syndrome：常發生在大劑量 (>5
mg/kg/hr)、長時間 (>48小時)給藥者，症狀如：橫紋肌溶解→代謝性酸中毒、AKI、高血鉀、心律不整、肝功能異常。
l Propofol的賦形劑為大豆油、卵磷脂，俗稱牛奶針，小心儲存不良導致細菌/黴菌感染，管路也須12hr更換一次
iii. Ketamine (Ketalar
® 500mg/10ml/vial )
1.
結合NMDA R.，抑制glutamate作用
2.
不會掉血壓、可IM
3.
副作用: 毒品會成癮、依賴性、戒斷
iv. Dexmedetomidine (Precedex®
200mcg/2mg/vial)
1.
Onset 30 sec、duration 4-10min
2.
不會呼吸抑制、可止痛、中度麻醉深度
(arousable)，可以叫醒評估神經學功能，亦可用於未插管者，胸外常用
3.
健保限用於短期可拔管需鎮靜之18歲以上ICU病人使用，連續使用不得超過24小時，再次使用需間隔6小時以上，每次住院最多使用3次。
v. Etomidate (俗稱小牛奶針、依托咪酯-喪屍煙彈Zombie
Vape)
1. 作用於GABAAR. 類似BZD鎮靜效果
2.
同時會抑制11
beta-hydroxylase (CYP 11beta)抑制cortisol合成，長期使用會adrenal insufficiency
3.
其他副作用如抽筋、N/V、疲倦、嗜睡…
4.
[延伸概念]
類似成分metomidate會將其分子用11C或123I標定後打進病人體內檢驗是否有腎上腺癌，因為有adenoma者，會大量雇用CYP
11beta做事，metomidate本身也會卡進增量的CYP 11 beta，若卡進，再用PET偵測放射線，量多的地方很可能就是腺癌
vi. 酗酒、吃辣真的很難麻倒(睡著)嗎?
1. 是的，病人長期使用酒精麻醉大腦，其sedation threshold已高，麻醉藥物劑量需要更高才行。但有一說，酗酒者只是麻醉的門檻比較高，麻暈之後的維持劑量其實差不多? 另一個說法是酗酒者，他的肝臟CYP酵素被訓練的很強，首渡代謝強，所以induction用的 propofol一般給3ml就麻倒，酒鬼可能用到15ml (足夠止痛的劑量了)才麻倒，但麻暈後的維持劑量確實與常人無異~
2. 至於吃辣的人，Capsaicin確實會induce CYP 3A4，理論上可能增加藥物的代謝，但又不是大家都靠3A4，induce的效果也沒多強，所以這個謠言存疑
vii. 限此時的麻醉用藥主流?
前面提到麻醉分三期 (誘導→維持→脫離)，主流是IV藥誘導(止痛藥、肌鬆藥、睡著藥如propofol)→氣麻維持。
但近年來因為碳排放與臭氧層的環境因素，漸漸推薦全靜脈麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)，即誘導→維持 都使用IV藥物，摒棄氣麻。TIVA的好處是PONV風險降低、惡性高熱風險降低、少汙染；但缺點是人力成本高、操作較困難、較貴、需要監測腦波 (但較精確，相比氣麻用最小肺泡分壓(Minimum Alveolar Concentration, MAC)來控制麻醉深度)
|
項目 |
IV → 氣麻維持 |
TIVA |
|
惡性高熱 |
❌ 會誘發 |
✔ 安全 |
|
PONV |
❌ 高 |
✔ 低 |
|
氣道刺激 |
可能有 |
無 |
|
麻醉深度調整 rapid |
✔ |
中等 |
|
麻醉深度精準度 |
中 |
高（effect-site TCI） |
|
成本 |
低 |
高 |
|
污染環境 |
會 |
無 |
|
最適合族群 |
一般手術 |
惡性高熱、高PONV、氣喘、MRI、需要BIS的手術 |
|
長時間手術 |
氣麻累積脂肪內臟 |
Propofol infusion syndrome風險 |
l
麻醉深度:
u Light
sedation: dormicum…類似RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale） -1~-2…笨笨的但對聲音還有反應，可簡短對話
u Moderate
sedation: RAAS -2~-3，arousable，可以叫醒，尚具有呼吸、咳嗽反射
u Heavy
sedation: RAAS -4~-5，若完全無反應，則為全身麻醉(general
anesthesia)
l 重度鎮靜以下可再依照出現的腦波種類，來決定是否已達到理想的麻醉深度(通常是同時出現α+θ+δ)，如果麻不夠深，小心術中醒來，很多都會得PTSD...在臺灣 雙頻腦波指數（bispectral index, BIS）健保給付似乎只有在器官移植手術、心臟手術、胸腔、氣道手術、嚴重創傷/重症手術，以及特定全靜脈麻醉(麻醉時間≥4 小時、手術中有神經功能監測、IICP)...自費1700元左右，也是可考慮~
|
RASS（Richmond Agitation-Sedation
Scale） |
腦波 |
Frequency |
Associated Mental State |
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u +4：暴力、危險 u +3：非常焦躁 u +2：躁動 u +1：不安 u 0：平靜、清醒 u –1：嗜睡（能保持眼神接觸 >10 秒） u –2：輕度鎮靜（眼神接觸 <10 秒） u –3：中度鎮靜（聲音叫有反應） u –4：深度鎮靜（只有痛刺激有反應） u –5：完全無反應 |
Gamma (γ) |
> 30 Hz |
高度清醒、專注、焦慮、疼痛刺激…ketamine或麻醉不足 |
|
Beta (β) |
12–30 Hz |
思考、解題、壓力…propofol誘導初期 |
|
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Alpha (α) |
8–12 Hz |
放鬆、冷靜、閉眼休息、冥想…前額α波 = 理想麻醉深度 |
|
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Theta (θ) |
4–8 Hz |
深度放鬆、微稅、REM sleep…Propofol、sevoflurane、isoflurane 都會引起 |
|
|
Delta (δ) |
< 4 Hz |
深層麻醉、深層睡眠、深度冥想 |
|
|
Burst Suppression |
<1 Hz |
極深麻醉、腦功能抑制 |
l
脊髓麻醉
u 都是從L2-L5入針(馬尾神經叢，稀疏，針頭不易傷及神經)，給予bupivacaine
0.5%，分成兩種商品
l Marcaine
heavy (含有80
mg/ml glucose (8% w/v)，比重>CSF，會下沉) 如果側躺注射Heavy，藥物會因重力下沉，只麻到半邊腿或腰…可以透過姿勢改變來控制麻醉分布範圍(高度)，特別適合腹部手術和下肢手術
l Marcaine
plain (比重<CSF，會上飄) 分佈較不受重力影響，因此在注射後藥物較可能留在注入的位置附近，適合需要長時間麻醉
(感覺阻滯)者
l 舉例: 如果165cm成人想要膝蓋開刀，通常只會給與2.4ml (12mg) Heavy 選對針頭並1ml/5sec推注，推太多或推太快都可能讓麻藥向上沖到不該麻的位置。從L2-5向上麻最會先後麻到…
1.
交感神經
(L2-T1)，支配動脈的神經失效後，腎上腺素、正腎上腺素無法作用→低血壓…neurogenic
shock
2.
心臟的交感神經
(T1-T4)，心跳變慢
3.
手臂神經
(T1-T3)，手臂內側會麻掉
4.
最好別注射太多麻到C3-C5，那是膈神經，會麻痺橫膈膜，無法呼吸
l 如果開刀肛門，則麻到S1即可
(概念上坐著打麻藥heavy，會向下麻到S1，但也有其他注射姿勢)
l 如果是孕婦，依照生產方式
1.
自然產，麻到T10–S4
2.
剖腹產，麻到T4–T6
l 若依照神經纖維粗細區分，小心為最容易被麻醉(神經阻斷)，依序是1~4
1.
交感節前神經
B-fibers → 低血壓、心跳變化
2.
交感節後神經/小感覺纖維C / Aδ → 痛覺、溫度感覺 (Aδ冷快痛、C熱慢痛)
3.
大感覺纖維 Aβ→ 觸覺、壓力
4.
運動纖維
Aα
|
類型 |
纖維直徑 |
速度 |
功能 |
|
Aα |
最大 |
最快 |
骨骼肌運動 |
|
Aβ |
次大 |
快 |
觸覺、壓力感覺 |
|
Aγ |
中等 |
中等 |
肌梭張力控制 |
|
Aδ |
細 |
較慢 |
冷快痛 |
|
B |
細 |
較慢 |
交感節前纖維 |
|
C |
最細 |
最慢 |
無髓鞘痛覺、熱慢痛、交感節後纖維 |
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