⚔️破劍藥師的魔法藥鋪: DAPT in ACS

2023年11月5日星期日

DAPT in ACS

病人因為胸悶、胸痛、喘被送進急診時，被初步懷疑是急性冠狀動脈症候群 (acute coronary syndrome, ACS)，會依照EKG分成STEMI、與NSTE-ACS，hs-cTn (Troponin)沒有上升者代表心肌尚未壞死，診斷為不穩定心絞痛 (unstable angina)，STEMI代表冠脈塞的嚴重，心肌細胞死一海票了，這種最嚴重，最好在發病的12hr內送到醫院，此時可望再救回一部份心肌，到院後60-90分鐘內趕緊去做心導管PCI放支架 (結構問題無法放支架但阻塞面積大者可考慮CABG)，如果預期120min內無法做到PCI，則10-30分鐘內趕緊注射r-TPA等溶栓劑(fibrinolysis)。

在做PCI前要趕快給大劑量的DAPT loading dose，減少再次栓塞，或塞住支架。最原始的配方就是：

l Aspirin 150-300 mg PO (若無法口服則75-250mg IV，如Lyacety 1g/vial(=0.5g Aspirin)) +

l Clopidogrel 300-600 mg PO

2017年版的ESC ACS guideline特別建議給plain aspirin (non-enteric-coated formulation)而不是給Bokey EM這種吸收慢的腸溶錠，畢竟你90min內就要趕快做PCI了，誰等你慢慢吸收！而且經胃吸收可以趕快進入血循抑制COX1抑制血小板凝集，而經腸吸收的藥還須經過肝臟首渡代謝，藥效漸弱 (這篇發在circulation的研究發現，給兩種劑型aspirin 325mg 8hr後EM有17%血小板凝集抑制未達60%、FC 0%)。但2023年版本就偷偷拿掉這句話了，為什麼呢??

針對DAPT這兩種劑型的區分為：

	Bokey EM, Espin EM	Aspirin "Johnson" FC
含量	100mg/cap	100mg/tab
劑型	Enteric-Microencapsulated 多顆腸溶微粒 in 膠囊	film coated 膜衣錠
onset	慢 3-4 hr (入腸溶解才吸收)	快 <1hr (胃部崩散吸收)
常用於	DAPT維持期100mg QD	DAPT loading phase 150-300 mg ONCE
管灌	可 (打開膠囊泡水灌)	可 (磨碎灌)
磨粉	不可	可
BA	低一點	50-75%
副作用	理論上GI刺激少	理論上GI刺激多
價錢	2.2元/cap	0.5元/tab

理論上腸溶劑型應該有預防胃出血的效果，但近年來陸續有不少研究開始探討，比如這篇2023年的JAMA發現enteric coated劑型似乎沒有比膜衣劑型增加多少保護作用 (出血的adjusted hazard ratio信賴區間重疊)，反而讓BA減少，TXA2的抑制效果更差 (100% vs 87%, p<0.001)，這代表後續維持劑量的DAPT真的用Bokey或Espin這類藥比aspirin FC還好嗎?

這篇meta-analysis收錄了6篇2000年以後的RCT，共15621人，結論是即便是腸溶aspirin還是顯著與小腸潰瘍有關係，搞不好真正防止潰瘍的其實是PPI...@@

目前的DAPT因為P2Y12 inh越做越強效，2023年的ESC guideline 建議以ticagrelor、prasugrel作為首選，如果出血風險比較高、年紀>75歲才會改用Clopidogrel，(像台北榮總很多老人，出血風險高所以plavix的用量還是比較大)，prasugrel有歐美劑量與亞洲劑量的差別guideline建議的跟我們使用的不太一樣，加上若有中風或TIA病史則不建議使用，可以的話還是以ticagrelor為主。

因為台灣醫療可近性很高，12hr內送到醫院，可以做到心導管的機率高，因此可做心導管 (heparin pump, GP IIb/IIIa Tirofiban) 加上有強大的P2Y₁₂ inh cover，aspirin要給哪一種劑型差距就不是那麼大了，因其治療角色地位不高。

當然理論上你為了快點產生效果你會想要選擇沒有coating的阿斯匹靈的劑型，有些人會擔心會有胃出血的副作用，所以會同時給個PPI (以前有esomeprazole抑制plavix活化的DDI問題，但實證告訴我們兩者雖然有藥理學上的交互作用，但臨床療效上影響不大，加上我們多半使用的是pantoloc，所以更不用擔心)

European Heart Journal. 2018:39,213–54

在做完支架手術後，後續的長期DAPT maintenance therapy，guideline大多還是建議給12個月(class IA)，健保持給付前9個月。少數出血風險較高的情況則減為6個月。但心臟支架技術越做越厲害，有些支架甚至可以做完後，短短兩三個月內快速內皮化(endothelialization)，讓血管內皮細胞包覆支架，減少支架凝血血栓，這樣DAPT就不用使用這麼久，甚至有研究做出在高出血風險者，使用生物可吸收性支架，只要給一個月的DAPT，之後就可以單用P2Y12 inh或aspirin…說是這麼說啦，在臨床上好像有看到這種支架內皮化不完全，露出些許金屬的情況，這樣是否還是只要用一個月DAPT就很難說了。