免疫低下麴菌感染

invasive fungal disease包括Yeast (Candida、Cryptococcus)與Mold (Aspergillus、mucormycosis又稱zygomycosis)，這篇探討invasive pulmonary Aspergillus (IPA)

臨床上常見的菌種是A. fumigatus，其次是A. niger, A. flavus，抗藥性最強的是A. terrus 在台灣較少見。Aspergillus主要是吸進去肺部感染，源自建築工地粉塵或是花草樹木。但一般人不會隨便肺部長香菇，肺泡、支氣管黏膜中的巨噬細胞守衛會幫我們殺掉這些入侵者。

 

但有些人會得到急性侵入性肺部麴菌感染(IPA)，風險因子為：

l   neutropenia (ANC <500/mm³) >10天

l   血癌

l   接受異體血液幹細胞移植(HSCT)

l   器官移植病人(SOT)

l   長期使用皮質類固醇(60天內使用prednisolone≧0.3mg/kg/day，>3wk)

l   90天內接受 T 細胞免疫抑制劑 (如: calcineurin inhibitors、TNF-a inh、lymphocyte specific mAB、immunosuppressive nucleoside analogues)

l   B細胞免疫抑制劑治療 (如 Bruton’s TKI, ibrutinib)

l   遺傳性嚴重免疫缺陷 (如 chronic granulomatous disease、STAT 3 deficiency、severe combined immunodeficiency)

l   HIV

l   Grade3-4 GvHD影響到GI、肺或肝，且對第一線類固醇治療反應不佳

l   流感後 (導致Influenza-associated pulmonary aspergillosis (IAPA))

l   COVID後 (COVID-19-associated pulmonary aspergillosis (CAPA))

 

Aspergillus很難真的被你養出來，而養出來又不一定是源自病灶處，源自病灶處又不一定有症狀。所以臨床診斷我們會看宿主免疫、臨床症狀、微生物證據並區分成三種程度的可能性:

參考自European Respiratory Review 2022 31: 220114

 

Possible: 宿主免疫爛+CT影像有問題 (halo sign、air crescent sign、cavity、Y自分節的黴菌…)

Probable: possible+ BAL/痰/bronchial brush等弄出來的液體中培養出菌、血液或BAL的GM (+)、PCR (+)

Proven: 肺組織切片直接看到或培養出菌

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33466525/

 

大多probable，但最好要用BAL的GM才比較準 (較能區分colonization還是真感染)，因為血中嗜中性球可能會抑制Aspergillus生長，所以serum GM可能驗不到。但Neutropenia時就比較能驗到了。有趣的是如果血中長CMV，可以視為一種警訊，可能是免疫太差、GvHD用了太多steroid最終很有可能長出Aspergillus。

一線治療Voriconazole或isavuconazole

學名	Voriconazole	isavuconazole
商品	Vfend	Cresemba
含量	200mg/vial, 200mg/tab	200mg/vial, 100mg/cap
IPA劑量	LD 6 mg/kg BID x2劑 MD 4 mg/kg BID→ 盡早換成200-300mg (3-4mg/kg) PO BID	LD 200 mg q8h x6劑，末劑12-24hr後 MD 200mg qd
	兩者在IPA療效上差不多，皆列為一線治療用藥
吸收	BA: 96%	BA: 98%
	Fat food↓⅓ BA,建議空腹 胃酸pH不影響 肺移植,腸阻塞,腺體不全↓	Food:高脂Food↑9% 隨餐空腹皆可
分布	Pb: 58%	Pb: >99%
	Vd~300L (中度親脂: CSF,眼,膿,肺,內臟,骨,尿)	Vd:~450L (親脂: 肺,腦,腹水,CSF,尿)
	LD: 3天達SS no LD: 5-8天達SS	LD: <7天達SS no LD: >21天達SS
代謝	CYP 2C19*,2C9,3A4	Prodrug, CYP3A4, 3A5, UGT
	強2C9, 2C19 inh, 3A4 inh, DDI比較多	中3A4,2C9,2C19 inh
	受質兼inhibitor à小心DDI (warfarin, tacrolimus(免疫抑制劑), BZD, rifampin…)
排除	t1/2: 6hr ∝ conc.	t1/2: 130 hr 線性
	尿(<2%原型), IV含SBECD CCr<50 避免使用	尿(<1%原型);糞(33%原型)
TDM	盡量在穩定態時量測trough
	Tx: 2-4 (亞洲人5-6可能視幻覺，但抗藥菌可能需要5-6)，LD後peak很高，容易短暫幻覺，別太快放棄這個藥物 PPx: 1-4	2-5比較不會有毒性，但療效就還不確定
副作用	肝指數上升 視覺顏色異常 視幻覺(∝ peak濃度) 皮膚光敏感性 QT prolong	肝指數上升 號稱沒有視幻覺 N/V 腹瀉 QT shorten

如果懷疑CAPA對azole抗藥，可先考慮azole+echinocandin，若證實抗藥，則改用二線藥L-AmB 3mg/kg/day，一般療程6-12周，免疫低下者(血腫、免疫抑制療法)會治療更久。