外科術後腹腔感染

IAI (腹腔內感染)通常是腹膜腔、abscess drain或是腹部內的臟器有細菌感染、有culture proof。排除掉局限在腸胃道內的感染(infectious gastritis/ enteritis)，主要包含胃、大腸憩室、小腸、闌尾、胰、肝、膽、脾臟，這些在骨盆腔、腹膜腔的感染。

術後感染占所以手術病人的20%，以腸胃道臟器感染最常見，可能是手術技術不好，micro leakage(沒縫好，細菌隨腸液流出感染)、術前消毒不完全sergical site infection、關傷口前沒有確實沖洗。就可能在術後的引流管(Jackson-Pratt, JP Drainage）中養出細菌或黴菌。如果沒有systemic sign，到底該不該給藥治療?這就很兩難了，外科會傾向給抗生素pre-emptive治療 (有驗出細菌就治療，即便沒症狀)、感染科會希望出現感染症狀(發燒、WBC、CRP上升...)才給抗生素，減少濫用與抗藥性。所以也許沒有症狀不要隨便抽JP drain去驗細菌...@@ 不知道就不會煩惱~

JP drain，有真空吸引滲出液功能的球球，俗稱手榴彈。看到圖會想歪的自己一旁罰站去~

IAI依照感染位置可分成

uncomplicated IAI: 單一臟器感染，且無擴散至腹膜

complicated IAI: 超出單一臟器，可能有破洞，感染擴散至腹膜。再分成local abscess與diffuse peritonitis。

peritonitis依位置、嚴重程度可以區分成3種類型：

primary	沒有特別穿孔、傷口，比如SBP(Spotaneous bacterial peritonitis) 細菌被擠進腹膜腔	最常見E. coli其次KP以及其他腸桿菌科細菌或streptococci、Clostridium
secondary	腸胃道或臟器有破洞(PPU)、傷口，細菌從內部有菌空間進入到無菌空間如腹腔	多重細菌感染: 社區型細菌的 G+: strep, E.fm, E.fc, SA G-: E.coli, KP, proteus, enterobacter (尤其是台灣的肝膿瘍90%都是KP) 厭氧: B. fragilis, clostridiums
tertiary	secondary  IAI後持續或反覆IAI 多半為院內型細菌	因為已經長期使用抗生素，要考慮院內、抗藥性菌株:CR/ MDR/ ESBL PsA、VRE、candida

在台灣最常見的腹內感染細菌依序為:  E.coli, KP, PsA, Enterobacter cloacae, AB，跟歐美的樣子差不多。對IAI來說重點是: 盡快診斷、輸液、source control、抗生素

 

l   IAI輕症如SBP，E.coli與KP最常見，其次是strep.、staphylococcus (不太有厭氧菌)，輕中症首選三代cefa，建議 Cefotaxime 2g Q8H IV over Ceftriaxone 2g QD IV  (因為前者protein binding較少，腹膜穿透率較高)，FQ的cipro, levo可作為替代藥。重症擔心ESBL等抗藥細菌可能直上carbapenem 

l   中重症如腸胃破洞，前期以E.coli為主，膿瘍後期以厭氧菌為主。但也要看破在哪裡，若在12指腸，則菌種類似胃穿孔，多為G+ (好氧/厭氧)、Candida。

 

source control：手術清創與引流是最重要的，順便可以送檢體culture了解感染菌種，幫助選擇抗生素。接著在culture出來之前，趕緊給予經驗性抗生素：

 

依照抗藥性風險分成三類：

IAI分類	意義	經驗性抗生素
low-risk community-acquired(CA) IAI	輕中症(包含闌尾穿孔、膿瘍) 低抗藥性風險	Tazocin 3.375g q6h or
		Cefazolin/ Cefuroxime/ Ceftriaxone/ Cefotaxime/ Ciprofloxacin 400q12 / Levofloxacin 750qd +Metronidazole
		*cover E.coli, KP、通常少厭氧菌所以不一定要用MTZ *ertapenem可替代tazocin但盡量保留給ESBL菌使用 *Bacteroides, E.coli對cefoxitin、clindamycin與FQ抗藥性漸增，不太推薦 *CA-E.coli對Unasyn抗藥性增加，也不太推 *CA-IAI腸球菌似乎不常見 *somehow使用Tigecycline會增加全因死亡率，怕怕的
high-risk CA IAI	高抗藥性風險	Tazocin 4.5g q6h/Imipenem 500 q6 / Meropenem 1g q8 / Doripenem 500 q8/ Tigecycline 100→50 q12 or
		Cefepime 2g q8/CTZ 2g q8 + MTZ 500 q8
		*cover streptococci, ESBL腸桿菌,厭氧菌, PsA(Uptodate) *重症者同時cover Candida (albican為主): 會給echinocandin 雖然fluconazole很可能就有效，但畢竟重症如果是抗藥菌可能沒療效，所以IDSA這樣建議 *若抗生素於該區域的這些菌抗藥性>10%，則不適合當經驗性用藥，可能會失敗 *擔心抗藥性，β-lactam類建議可以prolong infusion *CA-IAI腸球菌似乎不常見 *Tazo以外的選項可考慮±vancomycin/ampicillin for enterococcus *不能用β-lactam者可考慮vancomycin
HA IAI	高抗藥性風險 院內菌 通常中重症	Tazocin 4.5g q6h/Imipenem 500 q6 / Meropenem 1g q8 / Doripenem 500 q8/ Tigecycline 100→50 q12 or or
		Cefepime 2g q8/CTZ 2g q8 + MTZ 500 q8±vanco/ampi
		*cover PsA(carbapenem或Zavicefta/Zerbaxa), ESBL(carbapenem), CRE (colistin/AMG/Zavicefta/zerbaxa),厭氧菌(MTZ) *stool/C: Efm(+)者，有人建議cover VRE (high dose tigecycline, Dapto, Zyvox) *nasal swab/c: MRSA(+)有人建議也該給vanco,/teico *上腸胃穿孔、反覆腸道穿孔、胰臟炎開刀、免疫差到CMV感染: 則cover Candida: 輕症fluconazole、重症echinocandin

高抗藥性風險：近期去高抗藥性菌盛行國家(如中、印、東南亞、非、中東)、體內有抗藥菌定植、>70歲、>24hr才治療、無法充分手術清瘡引流、免疫不全(DM poor ctrl、長期高劑量steroid、免疫抑制劑、neutropenia、晚期HIV、B,T cell缺陷)、嚴重共病症(肝腎不全、惡性腫瘤)、瀰漫性腹膜炎、營養差(alb低下)。

 

如果血中驗到candida，最好也要檢查一下眼底鏡、肝臟超音波，看以沒有感染。

 

想特別提到tigecycline，核准適應症用於cIAI、cSSTI、CAP。<8歲不建議使用，因為安全性資料較少，但因為副作用多半是N/V或肝指數上升，若真的沒別的藥用，可以一試。再來是3,4期試驗發現Tygacil用在各感染症上死亡率較高(比對照組多了0.6%,CI 0.1-1.2%)，FDA於2013年加上了black box warning，建議將它保留在沒有其他藥可用的情況。可能原因是他為抑菌型抗生素，在感染較嚴重時免疫抑制，又只用抑菌型抗生素，所以死亡率增加，所有適應症皆然，非適應症也是: DM foot、HAP、VAP(尤其嚴重)。

 

但輝瑞當然不甘心自己家的藥被安上black box的罪名，近年來常常聽到high dose tigecycline的用法，200mg once then 100mg q12h，說這樣可以增加局部濃度、在VAP可能就有效，可以用來殺CRAB等抗藥性菌，敢真正有影??

欲知詳情，且待下回分曉
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To be continue…