IAI (腹腔內感染)通常是腹膜腔、abscess drain或是腹部內的臟器有細菌感染、有culture proof。排除掉局限在腸胃道內的感染(infectious
gastritis/ enteritis)，主要包含胃、大腸憩室、小腸、闌尾、胰、肝、膽、脾臟，這些在骨盆腔、腹膜腔的感染。
術後感染占所以手術病人的20%，以腸胃道臟器感染最常見，可能是手術技術不好，micro leakage(沒縫好，細菌隨腸液流出感染)、術前消毒不完全sergical site
infection、關傷口前沒有確實沖洗。就可能在術後的引流管(Jackson-Pratt,
JP Drainage）中養出細菌或黴菌。如果沒有systemic sign，到底該不該給藥治療?這就很兩難了，外科會傾向給抗生素pre-emptive治療 (有驗出細菌就治療，即便沒症狀)、感染科會希望出現感染症狀(發燒、WBC、CRP上升...)才給抗生素，減少濫用與抗藥性。所以也許沒有症狀不要隨便抽JP drain去驗細菌...@@ 不知道就不會煩惱~
JP drain，有真空吸引滲出液功能的球球，俗稱手榴彈。看到圖會想歪的自己一旁罰站去~
IAI依照感染位置可分成
uncomplicated IAI: 單一臟器感染，且無擴散至腹膜
complicated IAI: 超出單一臟器，可能有破洞，感染擴散至腹膜。再分成local abscess與diffuse peritonitis。
peritonitis依位置、嚴重程度可以區分成3種類型：
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primary
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沒有特別穿孔、傷口，比如SBP(Spotaneous bacterial peritonitis)
細菌被擠進腹膜腔
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最常見E. coli其次KP以及其他腸桿菌科細菌或streptococci、Clostridium
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secondary
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腸胃道或臟器有破洞(PPU)、傷口，細菌從內部有菌空間進入到無菌空間如腹腔
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多重細菌感染: 社區型細菌的
G+: strep, E.fm, E.fc, SA
G-: E.coli, KP, proteus, enterobacter
(尤其是台灣的肝膿瘍90%都是KP)
厭氧: B. fragilis, clostridiums
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tertiary
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secondary IAI後持續或反覆IAI
多半為院內型細菌
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因為已經長期使用抗生素，要考慮院內、抗藥性菌株:CR/ MDR/ ESBL PsA、VRE、candida
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在台灣最常見的腹內感染細菌依序為: E.coli,
KP, PsA, Enterobacter cloacae, AB，跟歐美的樣子差不多。對IAI來說重點是: 盡快診斷、輸液、source control、抗生素
l
IAI輕症如SBP，E.coli與KP最常見，其次是strep.、staphylococcus (不太有厭氧菌)，輕中症首選三代cefa，建議 Cefotaxime 2g Q8H IV over Ceftriaxone 2g QD IV (因為前者protein binding較少，腹膜穿透率較高)，FQ的cipro, levo可作為替代藥。重症擔心ESBL等抗藥細菌可能直上carbapenem
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中重症如腸胃破洞，前期以E.coli為主，膿瘍後期以厭氧菌為主。但也要看破在哪裡，若在12指腸，則菌種類似胃穿孔，多為G+ (好氧/厭氧)、Candida。
source control：手術清創與引流是最重要的，順便可以送檢體culture了解感染菌種，幫助選擇抗生素。接著在culture出來之前，趕緊給予經驗性抗生素：
依照抗藥性風險分成三類：
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IAI分類
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意義
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經驗性抗生素
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low-risk community-acquired(CA) IAI
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輕中症(包含闌尾穿孔、膿瘍)
低抗藥性風險
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Tazocin 3.375g q6h or
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Cefazolin/ Cefuroxime/ Ceftriaxone/ Cefotaxime/ Ciprofloxacin
400q12 / Levofloxacin 750qd +Metronidazole
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*cover E.coli, KP、通常少厭氧菌所以不一定要用MTZ
*ertapenem可替代tazocin但盡量保留給ESBL菌使用
*Bacteroides, E.coli對cefoxitin、clindamycin與FQ抗藥性漸增，不太推薦
*CA-E.coli對Unasyn抗藥性增加，也不太推
*CA-IAI腸球菌似乎不常見
*somehow使用Tigecycline會增加全因死亡率，怕怕的
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high-risk CA IAI
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高抗藥性風險
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Tazocin 4.5g q6h/Imipenem 500 q6 / Meropenem 1g q8 / Doripenem 500 q8/
Tigecycline 100→50
q12 or
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Cefepime 2g q8/CTZ 2g q8 + MTZ 500 q8
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*cover streptococci, ESBL腸桿菌,厭氧菌, PsA(Uptodate)
*重症者同時cover
Candida (albican為主): 會給echinocandin 雖然fluconazole很可能就有效，但畢竟重症如果是抗藥菌可能沒療效，所以IDSA這樣建議
*若抗生素於該區域的這些菌抗藥性>10%，則不適合當經驗性用藥，可能會失敗
*擔心抗藥性，β-lactam類建議可以prolong infusion
*CA-IAI腸球菌似乎不常見
*Tazo以外的選項可考慮±vancomycin/ampicillin for enterococcus
*不能用β-lactam者可考慮vancomycin
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HA IAI
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高抗藥性風險
院內菌
通常中重症
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Tazocin 4.5g q6h/Imipenem 500 q6 / Meropenem 1g
q8 / Doripenem 500 q8/ Tigecycline 100→50 q12 or or
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Cefepime 2g q8/CTZ 2g q8 + MTZ 500
q8±vanco/ampi
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*cover PsA(carbapenem或Zavicefta/Zerbaxa), ESBL(carbapenem),
CRE (colistin/AMG/Zavicefta/zerbaxa),厭氧菌(MTZ)
*stool/C: Efm(+)者，有人建議cover
VRE (high dose tigecycline, Dapto, Zyvox)
*nasal swab/c: MRSA(+)有人建議也該給vanco,/teico
*上腸胃穿孔、反覆腸道穿孔、胰臟炎開刀、免疫差到CMV感染: 則cover
Candida: 輕症fluconazole、重症echinocandin
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高抗藥性風險：近期去高抗藥性菌盛行國家(如中、印、東南亞、非、中東)、體內有抗藥菌定植、>70歲、>24hr才治療、無法充分手術清瘡引流、免疫不全(DM poor ctrl、長期高劑量steroid、免疫抑制劑、neutropenia、晚期HIV、B,T cell缺陷)、嚴重共病症(肝腎不全、惡性腫瘤)、瀰漫性腹膜炎、營養差(alb低下)。
如果血中驗到candida，最好也要檢查一下眼底鏡、肝臟超音波，看以沒有感染。
想特別提到tigecycline，核准適應症用於cIAI、cSSTI、CAP。<8歲不建議使用，因為安全性資料較少，但因為副作用多半是N/V或肝指數上升，若真的沒別的藥用，可以一試。再來是3,4期試驗發現Tygacil用在各感染症上死亡率較高(比對照組多了0.6%,CI 0.1-1.2%)，FDA於2013年加上了black box warning，建議將它保留在沒有其他藥可用的情況。可能原因是他為抑菌型抗生素，在感染較嚴重時免疫抑制，又只用抑菌型抗生素，所以死亡率增加，所有適應症皆然，非適應症也是: DM foot、HAP、VAP(尤其嚴重)。
但輝瑞當然不甘心自己家的藥被安上black box的罪名，近年來常常聽到high dose tigecycline的用法，200mg once then 100mg q12h，說這樣可以增加局部濃度、在VAP可能就有效，可以用來殺CRAB等抗藥性菌，敢真正有影??
欲知詳情，且待下回分曉
久違的全解析系列-Tigecycline全解析
To be continue…
