霰彈槍?! ERCP前要塞八顆Voren?

我想這也不是新聞了，膽道結石或是胰管狹窄，可以使用內視鏡逆行性膽管胰臟造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 處理，如圖

模擬影片

https://www.youtube.com/watch?v=5I504enWYCY

實際影像
https://www.youtube.com/watch?v=iSH7aOZjs3A

 

你會看到其實胰臟就貼著sphincter of Oddi，導管伸進去後，就只能從X光+顯影劑去判斷有沒有插錯洞，吐出的鐵絲如果技術不好，這戳那戳的，胰臟一不舒服就不開心，不開心就發炎。另外，為了把石頭拉出來，會把Oddi括約肌切開(跟生小孩一樣)，也會造成出血發炎。又或是顯影劑造成的刺激也可能發炎。最終導致胰臟細胞內pancreatic proteolytic enzymes被活化，而自我消化(壞死)，這種post-ERCP pancreatitis (PEP)發生率為9.7% (高風險者發生率14.7% )，死亡率0.7%

 

Risk factor:

l   suspected sphincter of Oddi dysfunction

l   <50歲 (???)

l   女性 

l   previous pancreatitis

l   previous PEP

l   之前有切過oddi sphincter

l   difficult cannulation (插不進去，花費時間≥ 10 min)

l   total procedure time ≥ 40 min

l   pancreatic injection ≥ 3次 (插到胰臟…切到肉…)

l   pancreatic sphincterotomy, pancreatic brush cytology

每帶一個風險因子，增加15-20%PEP風險。高風險PEP病患的定義每篇研究不同，有些認為帶有≧1個風險因子即為高風險、有些將上述風險因子再區分成major/minor risk factor…。

 

為了預防PEP，NSAID、somatostatin and octreotide、protease inhibitors、抗生素、舌下nitroglycerin甚至是預防性裝支架都有人試過。其中，NSAID被視為最具潛力的藥物，便宜又有效，但以前一直被詬病的是沒有RCT或是人數太少，落的跟NAC預防腎損傷一樣只剩信仰價值
(雖然最近的NEJM做出來說for angiography 給不給NAC對預後沒幫贊https://twitter.com/NEJM/status/964240443977461761/photo/1)

好在陸續有品質不錯的RCT、SR、Meta Analysis做出來支持NSAID的療效
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22350703/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28167118/

我們就看這篇Review就好 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34621996/

歐洲和日本guideline建議所有要做ERCP的人都使用Rectal diclofenac 或 indomethacin；但美國guideline只建議高風險者預防性使用Rectal NSAID (但卻同時也有描述在一般風險者使用rectal indomethacin可降低PEP風險)，只是真正臨床上使用經驗還是日本較多。有趣的是，先前有兩篇meta分析相同的6篇RCT，因為方法學不同，得出剛好相反的結論 (部分因為sample size不夠大，不夠顯著)。而這篇review統整了2021年以前的RCT，不管用哪種方法，結果都認為，在中度PEP風險以上的病患，給予Rectal diclofenac (RR=0.42)或 indomethacin (RR=0.67)皆可顯著降低PEP風險。(但排除使用low dose NSAID，如25-50mg diclofenac)

NSAID預防PEP的機轉是抑制發炎因子Phospholipase A2 (PLA2)與其的下游生合成，讓那些發炎的PGs別出來作怪。

ERCP手術前2hr內或術後馬上給予Rectal diclofenac 或 indomethacin 100 mg被認為可以降低PEP發生。劑量增加到200mg不會更有效，反而增加AKI風險；但減到50mg就有爭議了，有篇日本的RCT說依然有效，另一篇日本更大型的RCT則說在低或高風險者皆沒效。

NSAID一定要是rectal給，口服就沒有顯著效果。因為rectal經黏膜吸收，peak time =30-90min、吸收率~100%、半衰期2hr能夠撐過術式期間。口服則要等很久才onset…diclofenac還會經過首度代謝BA剩50-60% (indomethacin則否 )。所以pre-ERCP給藥是較好的選擇。只是多數研究看起來，若是PEP高風險族群，使用rectal NSAID預防效果較明顯，indomethacin栓劑用在一般風險者可能沒效，要改用diclofenac才有效

另外，有network meta分析發現diclofenac, gabexate, glyceryl trinitrate, indomethacin, somatostatin, and ulinastatin在預防PEP其實都有顯著效果，且都一樣有效，但該研究中的diclofenac用的是IM與IV，沒有Rectal。然後我也有找到使用FOY ®(gabexate mesilate)有效預防PEP的RCT meta，ERCP 30min前給予300mg~1200mg infusion至少2hr，平均可以降低50%PEP發生率。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33183879/

只是NSAID的NNT 8-21，FOY的NNT=34，加上CP值的角度，Voren 5元一顆、FOY一瓶200元、支架5000-15000元
當然還是選用Voren supp較優啦~

國外有進 Voren 100mg 的含量，但台灣沒有，北榮只有12.5 mg。所以病人ERCP前要像霰彈槍一樣塞8顆Voren，有些醫師使用50 mg即塞4顆，但根據上面的研究結果，8顆是比較有證據力的作法。