eGFR>20 就可用SGLT2i

我有一個89歲病人血糖控制得很差HbA1C: 12.4%，血糖400多，但CCr21，GFR=29目前使用

Trajenta 1# QD

Mitiglinide 1# TID  

 

假如排除亂吃東西、忘記吃藥、感染、荷爾蒙等因素。這種腎不太好的人，真的要加藥，有什麼選擇？為何這樣問? 因為CKD stage 3-4通常胰島素抗性增強血糖藥要加量且不好控制；但CKD stage 5反而胰島素代謝減少，血糖藥的效果增強，很容易低血糖。加上許多藥物在CKD stage 5的病人沒做研究，很難選藥

 

l   Biguanide：
Metformin通常年紀>80歲，我這邊的醫師都不太用，就算現在eGFR還>30，但怕之後變低後又不能用了

l   DPP4 i：
只有Trajenta不用腎調，可直接用，其他都要確實腎調。但trajenta是DPP4家族中效果最差的喔

l   SU：
SU的protein binding都>95%，不容易受HD影響，但腎爛ESRD若蛋白尿流失，可能會讓游離態增加，降血糖力↑，所以才說start low。

單純爛腎尚未HD者，用glimepride (amaryl®)、gliclazied (Diamicron®)或 gliquidone (Glunormal®)皆可，但glimepride會被肝CYP2C9代謝成尚具有33%活性的分子M1，60%透過腎排出；相較之下gliclazide與gliquidone幾乎全經由肝CYP2C9 and CYP2C19代謝成無活性物，僅<1%, 5%原型腎排。所以爛腎人較推薦用gliclazide或gliquidone，劑量不太需要改。可惜北榮只有gliclazide，理論上要從短效的開始給，比較不怕低血糖。
* 另外劑量轉換，80 mg gliclazide速效型=30 mg MR緩釋劑型

* 若是DM同時要降低CV risk，根據CAROLINA trial首推amaryl

l   Meglinide類：
Repaglinide與Mitiglinide 兩者原型腎排皆<10%，適合用於爛腎人。腎差start low dose即可
請參考我之前寫過的文章
Sulfonylureas跟meglitinides差在哪裡? CKD病人怎麼選?

SU與Meglitinide機轉類似，原則上擇一使用。如果原本有在用且血糖控制得宜，即使腎功能緩慢變差，臨床上還是會keep。但若爛腎人想要新加上這兩類藥則要小心，因為低血糖風險比好腎人高，請start low

l   α-glucosidase inhibitor：

     Acarbose (Glucobay 100 mg)雖然Uptodate和仿單都建議CCr<25或SCr>2不要使用，因為AUC會增加6倍，但說真的副作用不大，頂多GI upset、肝指數上升，到時再停藥即可。所以也可以試試

l   TZD：
Pioglitazone (Actos®)我們常常會說他有增加CHF的風險，但其實臨床上沒那麼明顯。輕微的CHF尚可一試，若NYHA class III-IV或明顯水腫再停藥也不遲

l   胰島素：
像這病人剛入院血糖300-400，一定是趕快給RI壓下血糖，然後看是要調整口服藥物，還是改成
insulin 短效TID + 長效HS 或
insulin中短效BID + 長效HS
也有看過有人白天吃OHA+晚上長效胰島素HS

l   SGLT2i：

ㄟㄟㄟ，怎麼能忘了21世紀DM新寵兒，dapa, empa, canagliflozin呢，根據仿單與健保，使用限制分別是eGFR>25, >30, >25-30，小於則不建議使用。(若是for CKD、HF則不建議initiate，已有使用者可以用到洗腎為止)
但這麼好的藥怎麼可以限制那~麼多，所以2022年最新KDIGO guideline改了建議 https://reurl.cc/bEXrjX

eGFR≧20 那就爽爽用SGLT2i啦~那健保說OK嗎?

條文如下

(1) 原則上第二型糖尿病治療應優先使用metformin，或考慮早期開始使用胰島素。除有過敏、禁忌症、不能耐受或仍無法理想控制血糖的情形下，可使用其他類口服降血糖藥物。 (2) TZD製劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑、以及含該3類成分之複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量的metformin仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人，且SGLT-2抑制劑與DPP-4抑制劑及其複方製劑宜二種擇一種使用。 (3) 第二型糖尿病病人倘於使用三種口服降血糖藥物治療仍無法理想控制血糖者，宜考慮給予胰島素治療。 (4) 特約醫療院所應加強衛教第二型糖尿病病人，鼓勵健康生活型態的飲食和運動，如控制肥胖、限制熱量攝取等措施。 (5) 第二型糖尿病病人使用之口服降血糖藥物成分，以最多四種(含四種)為限。

此病人不適合用metformin，所以後來我們的病人就給他用dapagliflozin 1# QD了

另外，HD者的血糖藥物選擇請見這篇

(本篇文章感謝王婷藥師提供的臨床經驗)