腎功能到底該用哪個公式

根據2022KDIGO建議eGFR≧20都可以使用SGLT2i。說的eGFR是使用哪個公式算的? 我還真不知道，但我們算腎功能的公式有很多，Cockcroft-Gault CCr, eGFR, MDRD, CKD-EPI…到底哪個算的準?

以下為我的整理與淺見：

l  要計算GFR最準的方法是用菊糖(inulin)或是一些有的沒有的放射同位素，臨床上當然不會這樣做，所以就有人做實驗，找其他的指標去推算GFR，看能否跟菊糖(近乎真值)做出來的相近。但有些公式對照的真值是用24hr尿液換算法，如Cockcroft-Gault。

l  24hr尿量換算法(mL/min)

直接反映腎臟的過濾能力，我認為是最準的，但只有on foley的病人才能用。需要尿中Cr濃度、血中Cr濃度與24hr尿量

l  Cockcroft-Gault CCr (mL/min)

這公式當初設計時，是收錄249位18-92歲(大多<70歲)理想體重之男性，平均CCr 73 (30-130 ml/min)推算出來的。所以有以下限制：

n  沒有用1.73 m²體表面積校正

n  SCr會經腎小管分泌，所以實際血中的SCr只有部分經腎絲球過濾，CG公式會高估。

n  當CCr<30 (爛腎人)、極老人(研究沒收錄)、極瘦人(沒肌肉低估SCr)、極肥人,水腫人(非肌肉、高估體重)、營養不良人、截肢或四肢癱瘓人，都可能高估GFR

適用情境：非極端體態、年紀、腎功能者(即健康人)，多數藥物劑量調整用。

江湖術法： 1.         看到高齡極瘦老人，SCr至少用0.8起跳計算 2.         肥人(TBW > 130% IBW)用理想體重算。IBW我們習慣用 ð  男生：(Ht-80)*0.7 ð  女生：(Ht-70)*0.6

 

eGFR (mL/min/1.73m²)

l  isotope dilution mass spectrometry Modification of Diet in Renal Disease (IDMS-MDRD)

使用1628位18-70歲、GFR<60 mL/min/1.73m² (平均40)的non DM-CKD患者設計。因為體表面積大者，腎臟也大，GFR較高，所以BSA統一校正成1.73m²較公平。沒有體重參數，所以肥胖、水腫皆不影響。上面秀的是2005年團隊使用IDMS法(某種質譜儀)測SCr來設計的更準確的二代公式，也是北榮目前lab data show出的eGFR使用的公式 https://reurl.cc/ERndW0

n  限制：GFR>60低估、GFR<20高估。>75歲 <18歲、亞洲人可能不準

適用情境：CKD患者(GFR 30-60最準)

l  Taiwanese MDRD

使用台灣人種參數0.945(你點就是我)，修改後的稱作Taiwanese MDRD，號稱準確度94.8%，公式如下

n  限制：GFR>60低估、GFR<20高估。>75歲 <18歲可能不準

適用情境：恁爸台灣人的CKD患者(GFR 30-60最準)

l  CKD-EPI (Epidemiology collaboration)

為了改善MDRD只適用偏嚴重CKD，在GFR>60不準確的情況。有人做了大型分析，共收錄8254人，以¹²⁵I-iothalamate清除率為真值設計，得到了比IDMS-MDRD更準的公式。考量了人種、性別、Scr，比MDRD公式適用範圍更廣，尤其是GFR>60的更準確，但臨床上用的比例很低，那個paxlovid eGFR 30-60要減成1#/1#，根據的就是CKD-EPI公式歐。

然後台灣也有做自己人種的Taiwanese CKD-EPI = 1.262 x CKD-EPI^0.914

l  血中Cystatin C：
濃度0.5-1 mg/L，幾乎完全由腎排出，沒有腎小管分泌，且很敏感，在GFR降至70-90、ICU的AKI、心臟手術都很快上升。但目前此指標沒有標準化，亦受到其他感染、甲狀腺亢進、類固醇、抽菸等因素影響。至少我還沒真的在臨床用過他…

 

藥物設計時，其腎功能劑量調整多採用CG公式，並且沒有經1.73m²體表面積校正，因為體表大、腎臟大、GFR大，所以給的劑量大，合情合理。如果使用eGFR調整劑量的話，請校正BSA：

  

上述介紹的計算法總結：

l  24hr尿量：最準

l  CG公式：正常人較準、for藥物劑量調整

l  MDRD：臨床CKD分期用，CKD患者(GFR 30-60最準)

l  CKD-EPI：臨床CKD分期用，尤其GFR>60很準

 

 

Ref:

1.         陳苓怡、郭美娟、黃尚志 等。臨床評估腎臟功能方法之優缺點。內科學誌 2012：23：34-41 http://www.tsim.org.tw/journal/jour23-1/05.PDF

2.         陳建豪、陳佳其。腎功能評估公式簡介與藥物劑量調整。臺大醫院臨床藥事照護手冊。