肌肉藥理學-第4集-antipsychotics與肌肉

Antipsychotic 造成neuroleptic malignant syndrome(抗精神病藥物惡性症候群)

        NMS是個極少見(0.1-2.5%)的症狀，主要因為藥物過度抑制中樞Dopamine R. of 下視丘(造成高溫、自律神經失調)、黑質紋狀體(類帕金森症狀，如抖動、僵直)、與脊髓。也會促使周邊肌肉的鈣離子釋出加重肌肉僵直，死亡率5-20%。通常發生在藥物改變的4-14天(1天~數年皆可能)，出現的症狀有個口訣 F.A.R.M.

n   F：fever >38-40℃

n   A：autonomic dysfunction(自律神經失調)，主要是交感活化，HR↑、HTN、喘(缺氧)、發汗、蒼白、唾液分泌

n   R：Rigidity，肌肉僵硬，特別稱作lead-pipe rigidity，像是鋼彈模型一樣，你可以改變他的姿勢，但他就會固定那個姿勢。相較之下，另一種稱作齒輪僵硬的，就會一階一階，更為嚴重。

那由於是DA R.被抑制，也會出現帕金森、EPS等症狀。
加上肌肉僵直，抽動，細胞損傷，肌細胞內的物質流出，類似橫紋肌溶解，(CK、AST、ALT、ALKP)↑、myoglobin↑入血入尿(可樂色尿)、WBC↑、代謝性酸中毒、尿酸↑、血鉀↑、(血磷↑、血鈣↓)、PLT↑、iron↓

n   M：Mental status change，通常是最初的症狀，意識改變、混亂、delirium、甚至昏厥

  

DSM-V criteria

Major criteria (全須符合)

1.      (72hr內?)使用DA. antagonist、或停止使用DA agonist 2.      Fever >38℃ 3.      嚴重肌肉僵直

Minor criteria (≧2個)

1.            HR↑ 2.            HTN/血壓不穩 3.            WBC↑ 4.            CK↑ 5.            發汗 6.            吞嚥困難 7.            發抖 8.            失禁 9.            意識改變 10.        緘默症（Mutism）

risk factor為:

n   快速增加劑量

n   新增另一個抗精神病藥物

n   男性 (多2倍)

n   年紀不是風險因子(但年輕人較常發生)

n   脫水、營養缺乏

n   過度疲累

n   過度焦慮、緊張 (可能因此用藥量大增)

常見導致NMS的藥物：

第一代(典型)抗精神病藥物	haloperidol, chlorpromazine, fluphenazine發生率最高，因為主要抑制DA R.
第二代(非典型)抗精神病藥物	quetiapine, aripiprazole, clozapine, risperidone, olanzapine…也有機會
止吐藥	metoclopramide 主要抑制CNS chemoreceptor trigger zone的D2 R., promethazine, and levosulpiride(後兩者在台灣我沒看過)。 只抑制GI D2 R. (促腸胃蠕動)，不易進入CNS的domperidone相對較不會出現NMS
突然停用Dopaminergic藥	如L-dopa, Amantadine,其他DA. agonist
其他	如Li鹽、TCA類(imipramine, desipramine…)

n   治療方法

1.          停止可疑藥物，通常兩周內痊癒(但也有使用長效DA. Antagonist拖到6個月的)

2.          支持療法：處理包含

u  脫水、電解質失衡：補水、補電解質

u  橫紋溶解導致的腎衰竭：CK↑則IV大補水+尿液鹼化

u  tachyarrythmia導致TdP：心律不整藥(herbesser , amiodarone maybe...)、pacemaker

u  MI、呼吸衰竭(pulmonary embolism、aspiration pneumonia...)：上呼吸器、

u  HTN：clonidine, Nitroprusside…

u  DVT、PLT↓：Heparin, LMWH for ppx

u  熱痙攣：退燒用冰毯、acetaminophen may help

u  躁動：給BZD

u  肝衰竭

3.          Dantrolene： 1-2.5 mg/kg IV (重複給予直到max 10 mg/kg/day)直接抑制肌漿膜上的ryanodine R.，以抑制大量Ca²⁺湧出牢籠，肌肉放鬆，同時退熱，通常數分鐘內有效，無效則持續用到極量為止，見效後，慢慢tapper down (數天-數周)。但這藥為孤兒藥，只有少數大型醫院有庫存。https://www.anesth.org.tw/quality_safety/dantrolene.asp

4.          Bromocriptine：dopamine agonist ，2.5mg NG feeding Q6-8H, max 40 mg/day，症狀控制後也是花7-14天慢慢tapper down。Amantadine 100 mg QD (max 200 mg Q12H)則做為替代用藥，其他替代者如L-Dopa, apomorphine, carbamazepine, bupropion, and dexmedetomidine皆有人用過。