都AKI了還用Furosemide pump去催?

似乎不在ICU工作的很少接觸lasix pump這傢伙，以下來介紹一下這啥鬼東西~

臨床上有時會看到病人AKI、寡尿(U/O <400ml/day)時，醫師還開furosemide infusion pump硬去把尿催出來~直覺上看起來好像在鞭打瘦弱的馬，硬要牠跑起來一樣，但你仔細去想想機轉，就會發現他還是有些道理的…

Furosemide大家都不陌生，就loop diuretics，可以排Na、排K、排Mg又排Ca。機轉是透過抑制亨耳氏套Na/K/2Cl (NKCC2) cotransporter的主動再吸收，血管端髓質無法建立高滲透壓差，所以水分留在腎小管中被排除。

因為腎臟30-40% Na是從這邊做功吸收的，當AKI時，若能抑制這裡的cotransporter作功，理論上可以減輕腎小管的耗氧量，減少細胞缺氧壞死。

但AKI時Lasix效果變差，理由是…

1.          因為Furosemide protein binding 95%，所以幾乎留在血中不會過濾，透過近曲小管的OAT1, OAT2與MRP4主動運輸從血管打入腎小管去卡死NKCC2。當AKI時，很常見hypoalbuminemia，free form的furosemide會流到周邊組織中，被打進腎小管作用的量減少，利尿效果下降^[1]。同理，並用高蛋白結合藥物如phenytoin 或warfarin也會使furosemide free form增加，降低效果。所以打furosemide同時並用albumin就可以維持療效。

2.          AKI減低腎血流

3.          代謝性酸中毒也會減低lasix分泌入腎小管

所以AKI時，lasix用量反而需要增加，以維持療效。就出現continuous infusion取代bolus IV利尿效果更好，在acute decompensated HF更能降低BNP^[2]。不過在總死亡率、電解質失衡與住院天數兩者差不多。

 

* furosemide的Continuous infusion (用於至少要對bolus有效者)：

eGFR ≥30: IV: Initial: 5 mg/hr; 若沒效，加給bolus並增加流速至10 mg/hr，不夠力則再加至40 mg/hr eGFR <30: IV: Initial: 20 mg/hr; 若沒效，加給bolus並增加流速至40 mg/hr 所以常看到20mg*24hr÷ 20mg/amp=一天給24支lasix… 要是再沒效有人會換bumetanide pump

 

但是要注意，loop diuretics有天花板與地板效應，超過上限效果不再增加，低於下限一點效果也沒有。所以用到極量後考慮增加thiazide等其他類利尿劑協同作用，但要小心低血鉀等離子問題。

 

AKI時furosemide的排除降低(正常腎功能t1/2: 0.5 ~2 hr; ESRD: 9 hr)；但bumetanide在肝臟代謝，45%原型腎排，不太受AKI影響，不腎調

 

[總結]
AKI時用loop利尿劑的好處

1.          Loops降低腎小管耗氧作功，減少ischemia

2.          Loops抑制prostaglandin dehydrogenase降低PGE2降解，腎血管舒張，血流增加。

3.          增加U/O，因為寡尿狀態AKI預後較差(比起非寡尿狀態)

4.          減少使用CRRT的天數(爭議)，但針對顯影劑導致的AKI可以降低洗腎需求[5]

5.          AKI入ICU的病人常灌很多水，Loops幫助脫水

 

AKI時用loop利尿劑的壞處

1.          過度脫水，則腎灌流量下降

2.          Loops造成電解質失衡與代謝性鹼中毒、耳毒性

3.          只增加U/O，但腎功能卻無法改善、不減少HD需求、無法減少死亡率^[2][3]

4.          對Loops沒反應者繼續用會預後更差

 

這樣看起來AKI時使用loops立場兩極呢，認為他沒效的研究較多，比較有共識的使用時機是：

病人大量輸液、高血鉀時，並且不要因此delay本該HD的時機。

 

Ref:

1.      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4695849/

2.      https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28940440/

3.      https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31362295/

4.      本篇主要參考https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7347069/

5.     https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-019-0557-0 

[同場加映Acute decompensated HF]
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra1703100

如果在OPD口服lasix 40mg (1#) QD效果不好(體重脫不下來，還在喘)，因為Acute decompensated HF而住院，此時lasix劑量應該增加2.5倍，變成100mg，也就是Lasix(20/amp)五支/day，大多會用lasix infusion pump給藥

若是為了脫肝硬化的腹水，則是使用spironolactone 100 mg/d + furosemide40 mg/d，以100:40比例用藥

味覺的魔術師2- 發苦的生魚片

所有英雄片中，男主角都有個博士或教授朋友，做為知識科技擔當，破劍藥師也不例外。這是某天他們的對話…

破：何教授！何教授！為什麼我吃了生魚片居然覺得好苦！？

教授：(看看破劍藥師身旁的厚厚一疊盤子)…恩~你知道味覺受器其實跟視覺、聽覺一樣，過度刺激都會出現desensitization的嗎?你看過中華一番嗎?

 

破：啊! 我知道了，你是指蟹肉湯對吧！

 

教授：對！我們的味覺受器可以感受「酸」、「甜」、「苦」、「鹹」、「鮮」，五種感覺都有對應不同的受體，生魚片的鮮味來源…

 

破：是Glutamate！

 

教授：對！短時間內大量的Glutamate刺激GPCR (G Protein-Coupled Receptors)會使的鮮味的感受性暫時下降，此時要嘛食之無味，要嘛魚片中微量的苦味被放大感受

 

破：啊~原來這就是一丈青向恩的「舌頭味覺疲勞招」呀~謝謝你向恩~

味覺的魔術師~發酸的標靶藥

所有英雄片中，男主角都有個博士或教授朋友，做為知識科技擔當，破劍藥師也不例外。這是某天他們的對話…

破：何教授！何教授！之前我遇到一位病人反應吃了標靶藥tazemetostat，喝水都是酸的? 我大吃一驚! 什麼!!!!!!
破：tazemetostat是什麼鬼東西? ! ! ! !

教授：恩，然後呢?

破：然後我就去查了啊，Tazemetostat是一個新機轉的抗癌藥，selective EZH2 inhibitor
好樣的~ EZH2完全沒聽過啊！求教授解惑!     🙏

教授：首先Enhancer of zeste homolog 2 (EZH2) 為histone-lysine N-methyltransferase enzyme，幫助DNA的histone甲基化，還記得histone的作用吧，大學生化教過。

破：我…我忘了 (我對不起社會大眾)

教授：DNA的histone甲基化會使核酸拉緊，轉錄因子找不到空隙插入，所以DNA的表現下降。(反之，histone乙醯化DNA變鬆，基因表現更多)。而這個藥抑制EZH2，抑制了甲基化，會促進DNA的表現，也許是促進了tumor suppressor gene，進而抑制了腫瘤細胞的表現…他主要被拿來治療轉移性、局部侵犯性上皮樣肉瘤。

破：但為什麼吃一吃會味覺改變呢?

教授：有可能是因為這藥物抑制了味蕾細胞的合成基因，破壞了某些特定味覺的受體，進而凸顯了酸味~不是有很多化療藥會破壞快速生長的上皮細胞嗎? 味蕾就是特化的上皮細胞啊。像是感冒時味覺怪怪的，可能是發炎或cytokine使味蕾細胞的表現出問題~
另外有些則是影響了唾腺組織的功能，嘴巴太乾，味道也會改變喔。

 

破：(舉手) 教授，我還有問題

 

教授：篇幅太長了，下一集再講!