⚔️破劍藥師的魔法藥鋪: 1月 2021

2021年1月28日星期四

Esophageal candidiasis 與 HBV

<小知識系列-食道中的太陽旗>

今天遇到一個46歲病人，診斷是esophagitis, chronic HBV

開了這樣的處方

Amoxicillin 1 g Q12H

Clarithromycin 500 mg Q12H

Fluconazole 50 mg TID...

你覺得有沒有問題?

我覺得有啦，乍看之下fluconazole應該是開錯，要開PPI的吧?

經查詢，病人上週做胃鏡後就開了28天PPI，所以OK

那fluconazole是for...? 歐歐，我看到了

診斷有寫到R/O esophageal candidiasis因為胃鏡結果寫到，Multiple whitish spots scattered on esophageal wall, Bx: CANDIDA(+)

可是這樣劑量就不合理了，要知道Oropharyngeal candidiasis和Esophageal candidiasis是不同程度的。

Oropharyngeal candidiasis：又稱oral thrush(鵝口瘡)，是很常見的感染型式，畢竟candida是人體腸道與皮膜皺摺處的共生菌。風險族群包括小嬰兒哺乳、老人假牙、頭頸放療、免疫低如AIDS、口腔乾燥、吸ICS者...多數無症狀
Esophageal candidiasis：更嚴重ㄧ些，特別常發生在免疫力奇差者，如AIDS、血腫病人。因為嚴重，所以整個食道與口咽都會長，吞嚥都會痛。

所以在治療上fluconazole的劑量是有差的

Oropharyngeal candidiasis：

v 輕微可用Nystatin 漱口，像是+23ml水的Mycostatin 4-6 ml QID、或是Nystatin 50萬Ux21顆in 500 ml NS或D5W 20ml~30ml QID，

v 中到重度或不能漱口者，fluconazole 200 mg on Day1 → 100-200/d (max 400/d ) for 7-14天

Esophageal candidiasis：

v fluconazole 400 mg on Day1→ 200-400/d (max 800/d ) for 14-21天

如果都沒效就會升階到Itraconazole, posa, vori...

所以我才覺得醫師開50 TID劑量會不足，不過當下我沒想到這層面，這題的答案就懸而未解了。可能的答案是醫師覺得病人的Esophageal candidiasis不太嚴重、或是只有上端食道有長、或者醫師真的劑量開不夠。

不過，欸欸欸，Esophageal candidiasis都是免疫很差的人才會得，那這人HBV會是原因嗎?根據這篇2015年的paper https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4514810/，Esophageal Candidiasis 跟年老、HIV、高劑量corticosteroids use、PPI use(不一定)、酗酒、未控制之DM、部分癌症有關。

而HBV沒有相關性ㄟ...天阿，誰來告訴我，這46歲婦人怎麼就食道念珠菌感染啦

Ref:

1. Treatment of oral and esophageal candidiasis in nonpregnant adults https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F86676&topicKey=ID%2F2427&search=esophagus%20candidiasis&rank=1~85&source=see_link

2. Yuta Takahashi et al. Long-Term Trends in Esophageal Candidiasis Prevalence and Associated Risk Factors with or without HIV Infection: Lessons from an Endoscopic Study of 80,219 Patients. PLoS One. 2015; 10(7): e0133589. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4514810/

2021年1月23日星期六

為何prednisolone要慢慢taper?

<小知識系列-為何prednisolone要慢慢taper?>

應觀眾要求來分享一下
這算是滿常見的處方模式:

醫師開了prednisolone (5mg/tab) 1mg/kg/day，每2～4週減少2.5mg，最終變成2.5～5mg QD

*一般定義高劑量類固醇為>2mg/kg/day

*這是類固醇的效價轉換表，器官移植用的Methylprednisolone與口服常用的prednisolone效價4:5，基本上當一樣劑量來用。

這是一個器官移植需要免疫抑制的病人，根據不同器官，類固醇的劑量略有不同。比如：

l 腎臟移植在手術室會先給 Methylprednisolone 7 mg/kg IV (max 500 mg)，接著術後第一周給prednisolone 1 mg/kg/day PO，一到兩周taper劑量，第五周時降至5 mg/day。前提是器官沒有排斥，適應OK。當然，抗排斥藥calcineurin inhibitor ( Cyclosporine 或tacrolimus)、mTOR...都還是有的

l 心臟移植在執行心肺繞道術式時就開始給予類固醇，Methylprednisolone 500 mg IV，接著術後24hr內給125 mg Q8H。再改成prednisolone 1 mg/kg/day PO (拆成BID給)，6-12個月內tapper至0-0.05 mg/kg/day。同樣也有給calcineurin inhibitor (CNI), antimetabolite agent

l 肝臟移植也是先給methylprednisolone 1g IV bolus，接著20 mg/day IV，等到病人可以口服就換成prednisone 20 mg/day。三到六個月內taper至0-5 mg/day，有些醫師會讓病人就一直吃5 mg/day

l 會發現目前大多數器官移植的抗排斥維持藥物，傾向給”三重免疫抑制”，包括

1. Calcineurin inhibitor (cyclosporine or tacrolimus or sirolimus)

2. Antimetabolite (azathioprine or mycophenolate mofetil [MMF])

3. Tapering doses of glucocorticoids

但為何需要taper類固醇呢?
因為長期使用口服類固醇可能產生很多副作用，如高血壓、高血脂(脂肪堆積、月亮臉、水牛肩)、DM、免疫抑制、GI ulcer、白內障、皮膚變薄、骨鬆、adrenal suppression...所以若器官適應，沒有排斥的話，都會希望能taper類固醇，至少降至生理劑量，prednisolone 0.1~0.2 mg/kg/day約莫是 2.5~5 mg/day，就是0.5-1顆/天。

這些副作用中，我覺得最急性危險的，還是免疫抑制導致感染。特別是當使用prednisolone >20 mg/day 大於4週時，就可能會感染tuberculosis, fungi, PJP(PCP), toxoplasmosis, varicella(但帶狀泡疹與其他病毒少見)…又因為抑制發炎，會mask掉一些感染的症狀，而延誤治療(此時大概只能看到發燒) 所以如通常會預防性的給baktar 1# QD。有些neutropenia者怕黴菌感染，視risk與prolong天數，可能給予fluconazole或voriconazole…

BTW 口服、系統性吸收的類固醇才處理，IH不太會抑制免疫系統

其他長期使用的類固醇可能的indication像是：

l 各種癌症的化療regiment(ALL的Hyper-CVAD, NHL的RCHOP, multiple myeloma的VTD, VCD…)像這裡的D=dexamethasone 40 mg/day算起來也是高劑量

l 需要免疫抑制的情況(器官移植、SLE...)

l irAE(使用 PD-1 receptor blocker如nivolumab抑制免疫煞車器，而過度免疫除了殺腫瘤，也殺到人體器官造成發炎，所以給prednisolone，grade 2給0.5-1 mg/kg/day；grade 3-4 給1-2 mg/kg/day症狀改善後在4-6周內taper下來…這是原則啦)

那為何需要”慢慢”taper類固醇呢?
當你使用相對高劑量的類固醇(prednisolone >20 mg, >三周)，人體內生性的cortisol就會覺得：阿都給你用吃的就好啦，我幹嘛還要分泌!?(學理上稱為負回饋)HPA軸就被抑制了。如果貿然停藥，分泌還沒反應過來，身體頓時缺乏cortisol，就會產生Prednisone Withdrawal Symptoms：