鈣！營養~鈣與骨鬆

在食藥署的「國人膳食營養素參考攝取量」(Dietary Reference Intakes, DRIs)[1]中，每日建議鈣攝取量：

1-3歲 ： 500 mg
4-6歲 ： 600 mg
7-9歲 ： 800 mg
10-12歲 ：1000 mg
13-18歲 ：1200 mg
成人 ： 1000 mg

小孩子很容易達標的

畢竟爸媽都會刻意讓小孩喝牛奶或奶粉，而牛奶1 cc就含鈣1.25mg，一杯250ml就有300mg，再加上一些起司、優酪乳就OK了。但成人一天要1000mg就不容易了，根據國健署2013~2016的「國民營養健康狀況變遷調查」發現，國人7歲以後每日平均"鈣攝取量"只達建議的一半

而鈣攝取不夠造成的問題遠遠沒你想像的簡單，以下先分析六大症狀之一，鈣與骨鬆

骨鈣不足，骨質酥鬆

這不用我多說吧，體內99%的鈣儲存於骨頭和牙齒中。當飲食鈣攝取不足，血鈣低下時，身體的副甲狀腺素便會分泌，促進嗜骨細胞把骨頭牙齒中的鈣釋放到血中、促進腎臟再吸收鈣，並活化Vit D3促進小腸吸收鈣。所以一般正常人即便鈣攝取不足，血鈣還是可以維持平衡，代價是拿骨密度換來的。畢竟骨鈣少一些些，短期還看不出問題，血鈣低下，馬上就會出現神經傳導、肌肉收縮方面的問題，長期還會導致帕金森氏症、失智症…

血鈣不足可能原因：

• 飲食缺鈣
• 日照不足
• 肝腎功能爛
• 藥物
• 懷孕
• 停經
• 老人

只吃鈣是沒有用的

鈣質的吸收還需要活性vit D3的幫助。一天只要四肢接觸10分鐘中午的陽光，就足以將皮膚中的膽固醇轉化成pre vit D，再帶到肝臟轉化成活性vit D3，便可幫助腸道鈣質的吸收，送到腎臟更可轉換成最高活性的D3，促進尿中鈣質的再吸收，最後亦可幫助骨頭吸收血鈣[2]。反之，日照不足、肝腎功能差，都會降低體內活性D3的量。

BTW，vit C也可以幫助腸道吸收鈣質[3]，植物中以辣椒含vit C最多，酸酸的食物也可以幫助鈣化合物解離。綜合來說泰式酸辣小魚乾是個不錯的補鈣選擇XD

另外，腎差者，除了1,25(OH) 2vit D的轉化低，鈣再吸收低之外，因為血磷排除減少，與血鈣結合，具生理活性的游離鈣減少，便刺激副甲狀腺素分泌，骨鈣又被拿來獻祭了…這就好像血鈣團打麻將3缺1，變硬把骨鈣團的阿明拉來湊咖的概念…

飲食中若鹽分攝取太多，腎近曲小管降低鈉的再吸收，連帶著將鈣拒於門外。不知名小道研究指出，成年女性每多攝取1公克的鹽，便會增加1﹪骨鈣的流失。可以肯定的是高鈉飲食造成的高血壓與鈣質流失、骨鬆，有著一定程度的關係。

而高蛋白飲食(大魚大肉)被認為代謝的氨基酸會讓尿液變酸，進而增加尿鈣的排除，所以不建議把牛奶當水喝，雖然補了鈣，但也吸收了大量的酪蛋白，鈣質都尿掉了。但2017年有一篇review，說在臨床症狀來說，高蛋白飲食不會增加骨鬆的風險[4]。大概就只是短期血鈣會有影響，但可以被其他激素、荷爾蒙平衡回來的。

有些藥品如loop diuretics等利尿劑會促進尿鈣排除。癲癇藥如phenytoin會活化肝臟酵素將vit D代謝掉

女性停經，缺乏雌激素刺激骨頭鈣的吸收，也會造成骨鬆

孕婦20周後，胎兒骨頭要成長，會消耗媽媽的鈣，造成抽筋、容易蛀牙、齒槽鬆動。有些人的表現是腰痠背痛，很多人以為是大肚子肌肉緊繃的結果，有時補補鈣就OK囉(有些孕婦會補充鐵劑，記得要與鈣片分開2小時，建議一個早上吃一個晚上)。一般建議孕婦鈣攝取量1000-1500mg/day，建議還是要盡量達標，一般人缺鈣症狀不太明顯，但孕婦畢竟多了一張嘴巴，缺鈣身體䆀(bai)啊

Ref:

1. 國人膳食營養素參考攝取量，第八版https://reurl.cc/6lbOxk
2. Ikeda, Kyoji The effect of vitamin D on osteoblasts and osteoclasts. Current Opinion in Orthopaedics: Oct 1999 - Vol 10 - Issue 5 - pp 339-343
3. Min Hee Kim et al. Osteoporosis, vitamin C intake, and physical activity in Korean adults aged 50 years and over. J Phys Ther Sci. 2016 Mar; 28(3): 725–730.
4. Marissa M Shams-White. Dietary protein and bone health: a systematic review and meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation. Am J Clin Nutr. 2017 Jun;105(6):1528-1543.

為什麼全身麻醉前需要禁食呢?

 <小知識系列>

想想為什麼全身麻醉前需要禁食呢?
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因為全身麻醉會讓生理咳嗽反應消失，胃中的食物可能逆流造成吸入性肺炎。禁食一方面降低食物逆流的風險、一方面使胃酸pH升高、分泌減少，這樣就算逆流嗆到，也不會太嚴重。

禁食的時間與食物消化並從胃排空的速度有關：
含油質較多的正餐約需8小時
清淡的固體食物(稀飯、饅頭、白吐司)約需6小時
清澈飲料 （白開水、無顆粒果汁、輕茶、黑咖啡、不含酒精的碳酸飲料）約莫2小時

依照這個邏輯，術前2小時，喝一點點水(20-30ml)好像也沒什麼關係。這也代表一些重要的藥物其實不一定要停掉，像是血壓藥、內分泌藥、神經用藥等慢性控制藥物。

但這畢竟只是通則性的說法，還是要看麻醉的時間、術式的種類、是否使用抗凝血藥物...等，種種因素摻在一起做撒尿牛丸，判斷起來不會那麼容易的，洪師傅！

記得一定要問問開刀的醫師或診間禁食與否歐！

ref:
https://epaper.ntuh.gov.tw/health/201111/project_2.html

我如果狂吃vit K豐富的深綠色蔬菜，會不會INR爆低而中風??

 Q6: 我如果狂吃vit K豐富的深綠色蔬菜，會不會INR爆低而中風??

這就要先解釋vit K這傢伙的故事了。”K字”源自於1940s發現它的丹麥科學家 Henrik Dam所使用的北歐斯堪地那維亞語，凝集Koagulation中的K。

BTW…
(鉀potassium源自於pot ashes鉀鹼、K源自於拉丁文kalium，又源自於阿拉伯文qali，即鹼土)

vit K這傢伙分成k1,k2,k3三種，分別來源自植物、動物、人工合成。亦分別有三種拗口的名字。更甚者，像vit K1就至少有三種俗名，主要源自於深綠色葉菜類(植物光合作用所需)的稱phylloquinone；醫院常見的半合成vit K注射針劑則稱為phytonadione。

vit K2則常見有九種類似的分身，以MK-4, MK-7研究最多。MK-4源自動物(主要是肝臟)，其他分身都源自細菌發酵，可以是大腸發酵、或是豆類發酵如納豆。而動物可透由睪丸、胰臟、血管壁，將vit K1轉換成vit K2 MK-4，作為動物體主要儲存的形式。缺乏MK-7近年來甚至被發現與骨質疏鬆症，血管鈣化，骨關節炎，癌症和認知有關，所以保健食品一窩蜂出現…[1]

人工合成的K3(menadione)則因為會抑制glutathione的功效，加上有過敏、肝毒、溶血性貧血等副作用，已不為人用。目前作為動物用藥，甚至還有K5用於防止食物長真菌…
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Vit K1, K2皆可造成動物的凝血[2]，機轉就是透過氧化還原反應，將凝血因子蛋白質carboxylate並活化之。而Wafarin就是Vitamin K epoxide reductase inhibitor，阻斷vit K的氧化還原反應。

而自然情況下，大量攝取食物中的vit K或保健食品，基本上沒什麼副作用。相較其他脂溶性維生素，vit K是很安全的。根據美國FDA，一般成人一天vit K建議攝取量：男性120 mcg、女性90 mcg(包含孕婦與授乳媽媽)，並且沒有設立上限值，因為迄今沒有任何人類或動物報告證實，攝取食物或營養食品的vit K而造成毒性。[3]不過倒是有看到一篇1993年日本研究[4]單日投與口服250mcg的vit K不太會影響凝血功能，但連續投予還是有可能影響凝血功能。

TT(thrombotest)，為日本早期常用的凝血指標，10-25%為正常值。但似乎INR比較準…

但就機轉來說，在下還是比較信FDA的說法。畢竟大量vit K只是做為提供凝血因子活化的魔力條，但前提是他需要活化。比如當血管內皮受傷時，才會啟動coagulation cascade才會需要vit K，但就算你的vit K很多而過度凝血，正常人體內有tissue plasminogen activator(tPA)、protein C, protein S…可以將過度的凝血反應踩煞車。

所以結論：正常人狂吃蔬菜，不會讓你INR爆低中風啦

簡單列舉食物中vit K含量(mcg/一人份)

納豆(去殼磨碎穀粒) 650

納豆(牽絲) 435

つるむらさき（落葵、皇宮菜） 280

ほうれんそう（菠菜、菠薐） 216

綠花椰菜(水煮半杯) 110

抹茶 一杯(含2g茶葉粉) 60 (和擂茶差不多)

豬肝(一份45g) 37

白花椰菜(100g) 15-20

玉露綠茶(茶水中) 微量

白花椰菜的部分就有點爭議：以前都學說他也是十字花科，vit K也很高，cofarin衛教單張也是這樣寫，但我怎麼找，網路上Cauliflower都是低低的[5]，這其中是否有什麼誤會??

ref

1. 快樂小藥師https://mulicia.pixnet.net/blog/post/32705956

2. Maurice Halder et al. Vitamin K: Double Bonds beyond Coagulation Insights into Differences between Vitamin K1 and K2 in Health and Disease. Int J Mol Sci. 2019 Feb; 20(4): 896.

3. Vitamin K,NIH https://ods.od.nih.gov/factsheets/vitaminK-HealthProfessional/

4. アルメイダ医報.19巻.3号P.294～295(1993)(WF-0944)

5. https://ndb.nal.usda.gov/fdc-app.html#/food-details/787784/nutrients

vitamin K該怎麼給(IV,IM,SC,IF)?劑量多少?INR降多快?

 Q4: vitamin K該怎麼給(IV,IM,SC,IF)?劑量多少?

A4: vit K有5種給法PO,IV,IF,IM,SC皆可，但是各有千秋。

• 基本上若GI吸收好、膽鹽分泌OK，沒有緊急出血狀況，國外文獻(uptodate, AHFS)似乎都建議PO(台大只有針劑，可以硬喝下去，但我沒試過，不知道味道)因為相對很安全，但就onset慢。
• Slow IV和IF建議用在無法SC,IM、或是急性出血需要快速onset的形況。因為有可能第一次給藥就出現類似過敏或anaphylaxis的急性嚴重輸注反應：
  抽筋性疼痛、心律不整、胸痛、胸崁實實、發紺、氣管痙攣、意識不清、臉潮紅、休克、呼吸/心血管循環抑制、死亡…
  
  [AHFS]
  “cramp-like pains, convulsive movements, cardiac irregularities, chest pains, cyanosis, dulled consciousness, flushing of the face, a sense of chest constriction, circulatory collapse, bronchospasm, hyperhidrosis, dyspnea, alteration of taste, dizziness, rapid and weak pulse, brief hypotension, shock, cardiac and/or respiratory arrest, and death.”
  
  即便稀釋或流速放慢都還是有可能。目前不確定這是vit k本身的副作用，還是藥水中溶劑的問題，所以保險起見，IV放在最後的選項…說是這麼說，但你會看到醫師一天到晚就vit K 2.5, 10mg slow IV或IF的給，畢竟onset較快…現實總是殘酷的。折衷的辦法就是盡量泡稀一點、run慢一點，心理上比較過得去。
  
  可泡於NS/D5W/D5S，常見1支(10mg)in NS 20ml, 50ml,甚至100ml都有看過(大多<1mg/ml)run 10分鐘以上，流速<1 mg/min。另外，IF時要求瓶子避光，可用鋁箔紙或避光袋包住，至於管線倒沒特別要求，啊如果中秋烤肉鋁箔紙剩比較多…就順便包一包吧XD
  
  撇除IV的輸注反應，其實多給了一些vit K(>10mg)好像也沒什麼害處，除非你有在用warfarin，這會讓INR低>1周，一直升不回來。期間可以靠heparin 或LMWH來撐住，直到INR回升。
• SC, IM算是比較推薦的給法(uptodate說IM也可能有輸注反應，但AHFS只說IV有…風向真亂@@)，因為相較IV沒那麼多severe reaction，但缺點是onset 較慢，且hypoprothrombinemia 者避免使用，容易造成注射處出血、血腫

Q5: 9/22晚上9點給明天早上INR會降到1.2以下嗎?他的onset多快啊?

A5: 可以看到IV一支(10mg)效果會在1-2小時出現，約莫3-6小時控制出血，12-14小時穩定Prothrombin的量，臨床上我們多是隔天監測INR。但是如前一集講到的，若是因為蛋白質缺乏，factor做不出來，給再多vit K也沒有受質可以活化，降INR效果差…不太可能從INR 1.29à1.2

INR prolong的病人沒有吃warfarin，給vitamin K能降INR嗎?

Q3: 這病人沒有吃warfarin，給vitamin K能降INR嗎?

A3:　根據機轉，INR prolong是因為factor2/7/9/10缺乏或沒活化所致，缺乏凝血因子短期急性應該補充FFP或PCC，長期應該提供營養或讓肝功能恢復。若是沒有活化，給vit K才有用。又或者是嚴重的肝損傷、營養缺乏，影響到intrinsic pathway的那些vit k independent factor(9/11/12)，補vit k的效果就相對很差。

根據這篇Effect of Vitamin K on Coagulopathy of Liver Disease[1]，肝損傷的病人使用vit k凝血效果很差，平均INR降0.08-0.12。果然我們的病人昨晚INR1.29，給了vit k 10 mg後降到1.23，效果普普

Ref:
1. Bryan et al. Effect of Vitamin K on Coagulopathy of Liver Disease: A Single Center Retrospective Review. Blood (2016) 128 (22): 2583.