嗜鉻細胞瘤Pheochromocytoma (PCC)

 

嗜鉻細胞瘤Pheochromocytoma (PCC)

1.         盛行率:

l   發生率低，全球約1/10萬。發生率1.9/百萬人年，從1977-2015年，發生率增加了5倍，主要是因為CT、MRI做的量變多，意外發現增加。

l   好發於30-50歲，男女類似，20%於兒童

2.         成因與風險因子:

l   *基因遺傳*：25-40%來自基因遺傳，多數有家族病史

                        i.              Multiple endocrine neoplasia type 2 (MEN2)造成RET突變

                      ii.              Von Hippel-Lindau (VHL) syndrome: 罕見的體染色體顯性遺傳疾病，腎上腺會長腫瘤，10-20%會併發PCC

                     iii.              Neurofibromatosis type 1 (NF1): NF1基因突變所致，這類人有0.1-5.7%會變成PCC

                     iv.              遺傳性副神經節瘤症候群(Hereditary paraganglioma syndromes) : 通常與succinate dehydrogenase (SDH) 基因突變有關 (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, SDHAF2) 通常直接與PCC一起討論，併發率高

                      v.              其他基因突變：MAX, TMEM127

l   目前無已知環境因子、生活型態、飲食之風險因子，所以會得病只能說祖上沒積陰德，基因不好~

ref: ninja nerd

3.         機轉與症狀

l   腎上腺癌化，大量分泌catecholamines (norepinephrine, epinephrine, 或dopamine)，在體內代謝成metanephrines 與normetanephrines，可從血液與尿液中抽血得到診斷。但要小心TCA、L-dopa、α,β agonist、amphetamine、buspirone、Novamin、酒精都會影響數值判讀

l   Epi, NE作用於αβ R.產生一系列症狀，經典Triad：頭痛、心悸、流汗，但發生率僅24%

                        i.              頭痛：Epi, NE作用於血管α1 R.收縮血管，全身血管阻力↑，血壓上升，腦血管灌流增加，血管擴張壓迫神經，導致頭痛

                      ii.              心悸：Epi, NE作用於心臟β1 R.增加心收縮力，SV↑、增加AV node傳訊使心跳↑

                     iii.              冒汗：Epi, NE作用於下視丘，增加基礎體溫，表皮微血管自然擴張透過流汗將熱帶走

l   其他症狀包括：焦慮、恐慌、發抖痙攣、蒼白、噁心感、虛弱、食慾增加卻掉體重、姿勢性低血壓

l   高血壓聽起來很合理，但意外的PCC只有50%會出現高血壓~ 嚴重高血壓危象 (>180/120 mmHg )可以造成encephalopathy (混亂、瞻望…)、ICH、NSTEMI、acute heart failure、肺水腫

l   高血壓危象Trigger factor：

                        i.              腹腔手術不小心壓到腎上腺，使Epi, NE擠出來(分泌過多)

                      ii.              當使用β blocker時，Epi, NE無法再作用於β R.，轉而全力作用於α1 R.造成血管收縮，BP↑

                     iii.              攝取太多酪胺酸(Tyramine)如起司、紅酒、味噌、豆腐乳→DOPA→Dopamine→NE→Epi

                     iv.              使用MAO-A inhibitor，使Epi, NE濃度增加

4.         鑑別診斷：

l   Muscle cramping (發抖痙攣)

                        i.              離子不平衡：Mg↓、Ca↓、K↓、P↓、Na↓↑ (流汗Loss、吐、瀉、利尿劑)

                      ii.              內分泌：甲亢 (交感神經↑發抖)、副甲亢、甲低下

                     iii.              神經：Motor neuron disease (ALS)最初先抖、周邊神經病變(DM、酒鬼)、peripheral neuropathy、神經根病變 (radiculopathy)、distonia、diskinesia (帕金森相關症狀)

                     iv.              血管：PAOD (痛、顫抖)

                      v.              Nocturnal leg cramps (33-50%老人)

                     vi.              藥物：

1.         利尿劑: 低血鈉、低血鉀、低血鈣(loop diuretics)…

2.         Statins (HMG-CoA reductase inhibitors) 造成肌肉痛、抽筋

3.         吸入式的long-acting β2-agonists (LABAs) 想想萊克多巴胺 (Ractopamine)=瘦肉精=類似NE作用於交感神經，肌肉抽動，類似nocturnal leg cramps

 

l   Unintentional weight loss

                        i.              癌症：GI cancers (最常見)、肺、胰、血腫

                      ii.              GI Disorders：腸炎、吸收不良、peptic ulcer disease、食道有問題、腸系膜缺血

                     iii.              內分泌：甲亢、DM (type 1 or 2)、副甲亢

                     iv.              感染：HIV、TB、寄生蟲 (不太會有症狀，畢竟是片利共生，他最希望你根本沒發現它)

                      v.              精神：憂鬱、孤立、酒鬼、窮到沒錢吃飯

                     vi.              心肺：Heart failure、COPD

                   vii.              腎病： CKD、尿毒症

                  viii.              自體免疫：RA、SLE、polymyalgia rheumatica

                     ix.              藥物：

1.         化療(破壞腸道細胞，N/V，吃不好)

2.         GLP-1/GIP agonist (瘦瘦針抑制食慾)

3.         Methylphenidate (Ritalin®, Concerta®) 會促進交感神經，增加代謝，體重下降

4.         Olistat (Xenical®) 抑制lipase，解油便

5.         Topiramate (Topamax ®) 為GABA R. agonist, glutamate antagonist用於偏頭痛與癲癇，也可抑制下視丘食慾、改變碳水飲料的口感

6.         Bupropion (Wellbutrin ®) 為Dopamine, NE reuptake inhibitor原先用於治療憂鬱與戒菸，可以降低食慾與強迫症，↑NE也↑身體代謝加速能量消耗，治療暴食症

5.         治療處置：

l   標準做法就是切掉，但

                        i.              術前7-14天：先給α_1,2 blocker：phenoxybenzamine預防術中高血壓，但貴！多改用doxazosin、terazosin、prazosin。甚至有人用CCB: nifedipine、amlodipine，就是不可以使用carvedilol因為他還是主要抑制β，α只有部分抑制。抑制α後NE, Epi作用於β，可能增加心跳

                      ii.              術前 2-3天：給純的β blocker: propranolol、metoprolol可降低心跳

                     iii.              術中：

1.         若血壓↑標準給nonselective α blocker - IV phentolamine (但我們沒有)
給短效NO降壓藥IV nitroprusside或nicardipine(Perdipine®) pump；

2.         若心跳↑給超短效β1 blocker- IV esmolol，或是IV metoprolol