最新的guideline怎麼看待預防顯影劑腎毒性的「護腎輸液」?

電腦斷層使用的含碘顯影劑(iodinated Contrast media) 造成的腎毒性，稱為Contrast-associated AKI (CA-AKI)，定義為：

l   在給藥後2-5天內SCr↑>0.5 mg/dL或 ↑25%

l   在給藥後7天內SCr↑>1.5x 或 48hr內↑0.3 mg/dL或 給藥後U/O<0.5 ml/kg/hr持續6hr (KDIGO)

CA-AKI的風險因子：大劑量、高滲透壓顯影劑、注射太靠近腎動脈、動脈導管將粥狀斑塊刮落產生動脈血栓

他主要透過三招造成腎毒性：

1.         腎血管收縮伴隨髓質缺氧：
顯影劑會誘發血管內皮釋放↑endothelin,↑adenosine,↑RAAS,↓PGI2,↓NO釋放，結果血管收縮，腎臟髓質缺血。
高滲透壓也增加了血液黏稠性，造成微血管收縮與阻塞，所以hydration不足會加重毒性。
也可以直接毒害血管內皮。

2.         直接腎小管細胞毒性：
被腎小管細胞吸收後破壞其粒線體與內質網

3.         活性氧ROS的形成：
產生自由基破壞腎小管細胞…「理論上」Na bicarb鹼化尿液可以去除自由基

根據2026年3月的最新KDIGO指引

l   不建議使用以下藥物，因為沒被證實療效，包括N-acetylcysteine, ascorbic acid, furosemide, dopamine, fenoldopam, calcium channel blockers

l   建議使用最低有效劑量的low-osmolality或iso-osmolarity顯影劑 (別用高滲透壓的)

l   無AKI或 eGFR>30者：無須DC metformin

l   AKI或eGFR<30者：建議打顯影的前24-48hr 到 後48hr

n   DC非必要的潛在腎毒性藥物：NSAID、利尿劑、aminoglycosides、amphotericin、platins、zoledronate、methotrexate

n   DC metformin直到48hr後eGFR穩定

n   ACEI/ARB無須DC (等級2C)，因為擔心突然DC ARB，病人血壓上升，增加MI或中風風險，沒必要讓病人承擔血壓波動的風險

n   若無洗腎，應避免脫水

l   打完顯影後馬上去預防性洗腎有潛在壞處，容易低血壓，反而造成prerenal AKI，別這樣做！

l   針對CA-AKI高風險，且無體液過量(fluid overload)的成人，建議給予NS hydration預防腎毒性就好 (詳細劑量請見最下面)

根據的是這篇2018年發在NEJM的超大型RCT-PRESERVE Trial

n   收案：約5000人，eGFR 15-45，或DM+eGFR 45-60 (這些是CA-AKI高風險者)

n   比較三種處方：

1.         1.26% Na bicarb (150 mmol/L) IV

2.         0.9% NS (154 mmol/L) IV

前兩種輸注法為：顯影前1-12hr給1-3 ml/kg/hr (max 3-12ml/kg)；顯影中 1-1.5ml/kg/hr；顯影後2-12hr給 1-3ml/kg/hr (max 6-12 ml/kg)

3.         N-AC 1200mg PO 給顯影劑前1hr、後1hr、後續4天 BID PO

n   結果無論是預防CA-AKI發生率、降低90天死亡率、減少需要洗腎的機率，Na bicarb與NS沒有顯著差異。N-AC也沒有比placebo好

另一篇2020年發在JAMA的KOMPAS trial收錄523個CKD 3的病人，平均74歲

n   分成使用250ml 1.4% Na bicarb 250ml 顯影前輸注1hr，與不給hydration

n   結果：AKI的發生率沒有顯著差異(3.0% vs 3.5%)

但Na bicarb還流行這麼久，可能跟N-AC一樣，覺得學理上有些幫助且臨床上沒有什麼壞處。但真沒風險嗎?

n   多餘的給藥就有給藥錯誤，調劑錯誤或是配製濃度錯誤的風險

n   Na bicarb可能造成低血鉀

所以便宜單純的IV 0.9% NS才是無庸置疑的王者，Na bicarb只有在代謝性酸中毒時才比較有角色。而口服hydration當然有幫助，但他的吸收率與過增的體液量變數太大，也輸給IV 0.9% NS

l   具體要如何給IV 0.9% NS呢?

n   建議eGFR<30者，或是CA-AKI風險高者，給NS (或是參考上表)，給法也沒統一標準 (選一個你喜歡的吧)

1.         顯影前3 mL/kg x1hr → 1.5-3 mL/kg/hr 顯影中+後4-6hr (總體積 ≧ 6 mL/kg)…這招較常見

2.         顯影前1 mL/kg/hr x6-12hr → 1 mL/kg/hr 顯影中+後6-12hr

3.         顯影前100ml/hr x6-12hr，顯影後100ml/hr x4-12hr

4.         門診病人顯影前+顯影中各給500ml bolus in 30-60min

n   更高級的是客製化體液管理：

1.         依照血流動力學精準給水，在心導管室中依照左心室舒張末期壓力(LVEDP)，或中心靜脈壓(CVP)，若太低，代表缺水，就可以較大膽灌注NS，確保腎臟灌流；相反，則心臟已經積水，就別給太多太快，不然容易肺水腫

2.         依照尿流率(UFR)，U/O多少ml/hr，再精準從靜脈補回NS