一位修女雙手紅疹來就醫，豪斯認為是洗碗精接觸性皮膚炎，給她吃了一個diphenhydramine (通常是10mg/tab)，隨即病人就氣喘發作(支氣管收縮)，呼吸困難，豪斯馬上給她IM了0.1ml的epinephrine (大多數產品都是1mg/ml)…作者表示羨慕：他們有預抽好的針劑，好方便
l 其實豪斯給的劑量很低，過敏劑量建議0.3-0.5mg
IM q5-15min，大部分人1-2劑就該有效，IM優於SC，因為onset比較快、peak比較高，效果比較好。
但小心，如果在過敏的人給到1mg，可能導致致命性心律不整、周邊血管收縮→極高血壓、肺水腫、老人可能出血性中風~
l 外面做的epipen也是0.3mg/syringe，緊急過敏時注射一劑。疫苗門診也都有常備epi 0.5ml，有過敏就馬上IM進去。如果這樣還沒效，則要考慮IV輸液、連續IV輸注epi。
但很快，修女心跳加速，心臟驟停(cardiac arrest)，需要CPR，緊急去顫器
注意！只有Ventricular Fibrillation (VF) 或Pulseless Ventricular
Tachycardia (pVT)可以電(去顫)，稱為shockable rhythm。asystole (flatline)與Pulseless Electrical
Activity (PEA)是不能電的，只能CPR，並根據ACLS（高級心臟救命術）給予epi 1mg IV/IO q3-5min，盡速處理導致的原因…
好了，那為何病人會吃了抗組織胺過敏? 打了epi心臟驟停?
(我先猜她配藥喝的水有問題，可能她對茶水過敏?)
DD time~
1.
蜂窩性組織炎：病人沒有發燒(欸佛曼，蜂窩性組織炎不一定會發燒啊)CBC沒有感染sign (WBC、CRP等沒上升)，但EOS有稍微上升，代表有過敏反應；ESR稍上升，代表有發炎反應…豪斯說不是過敏，因為她不會造成心臟驟停
2.
血管炎：其中一種Churg-Strauss 症候群(現在稱Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis, EGPA)，為罕見的自體免疫疾病，中、小血管發生壞死性血管炎。症狀通常有三個階段
一、前驅期（過敏期）：以氣喘、過敏性鼻炎或鼻竇炎為首要表現，通常在血管炎發作前數年即出現
二、嗜酸性球期：血液或組織中出現異常增高的EOS，導致器官受損，常侵犯肺部及腸胃
三、血管炎期：血管壁發炎壞死，可能導致嚴重的器官損傷，如手腳麻痛（周邊神經病變）、皮疹、心肌炎或腎臟受損
(她沒有氣喘病史，也沒有手腳麻，我覺得不像)
診斷標準ACR 1990 (C6取4)：
l 氣喘：有氣喘史或呼氣時有哮鳴音
l 嗜酸性球過高：EOS佔比 > 10%
l 單神經或多神經病變：手腳末端出現麻木或無力感
l 遊走性肺部浸潤：影像檢查發現肺部有非固定位置的陰影
l 鼻竇病變：急性或慢性鼻竇疼痛或影像異常
l 組織切片：顯示血管外有EOS聚集
治療：類固醇、免疫抑制劑(Cyclophosphamide或Azathioprine)、生物製劑(Mepolizumab或Rituximab)
l 豪斯覺得就是EGPA，給病人prednisone 40mg
TID。
下圖是uptodate的algorithm，先判斷是否有危及生命表現：急性GN、瀰漫肺泡出血、腦血管炎、周邊/中樞神經病變、血管炎導致GIB、急性冠脈炎、心包膜炎、心肌炎、VTE、下肢/腸系膜缺血…若有，則給高劑量steroid+cyclophosphamide或rituximab，不然給methylpred 1mg/kg足矣~(最多給到80-120mg…我覺得豪斯給多了@@，小心病人GIB、高血壓、高血糖…)
l
其他人一直在質疑豪斯拿錯epi劑量，天啊，難道抽屜中的epi都沒有統計數量? 就算沒有，也可以去垃圾桶中看看那支epi的屍體吧??這不就解決了~
l 門診題外話：抽菸可以改變腸道菌叢，似乎可以預防潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)的風險（OR 0.58，95% CI 0.45-0.75），但會增加克隆氏症(Crohn's disease)風險（OR
1.76，95% CI 1.40-2.22），豪斯，你這樣叫病人抽菸…??
l 病人去做chest CT，影像不像EGPA，但病人做到一半幻嗅、宗教妄想、癲癇發作。看到大腿上有紅斑(過敏??)，CSF抽到HSV (免疫抑制?)，為何免疫抑制?
n 柴：混合性結締組織疾病
(Mixed Connective Tissue Disease, MCTD)，為罕見的自體免疫疾病，包含SLE、Scleroderma、Polymyositis、Dermatomyositis、RA…
診斷指標：anti U1-RNP、ANA上升 (但病人沒有喔!)
治療一樣使用類固醇~
u 早期徵兆：
l 雷諾氏現象：手指或腳趾在寒冷或壓力下變白、變紫，伴隨麻木感
l 手指腫脹：臘腸狀手指
l 疲勞與低燒
u 發展期症狀：
l 關節疼痛與腫脹：75%的患者出現關節炎狀
l 肌肉無力：肩膀與臀部肌肉受損，起身或舉手困難
l 皮膚變化：類似SLE的紅疹或皮膚變硬
l 豪斯覺得是自體免疫結締組織疾病，想用高壓氧治療(Hyperbaric oxygen therapy, HBOT)，這個在慢性傷口潰瘍有角色，在動物模型自體免疫疾病有免疫調節作用，可能增加調節性T cell、抑制T h17 發炎路徑和減少促炎細胞因子，對SLE有幫助，降低蛋白尿(GN)、降低anti dsDNA titer…但人類研究尚無明顯證據~
l 修女同事說，她有憂鬱症，幻想自己有喉嚨痛、關節痛…(但也許真的是自體免疫??)
l 做完高壓氧後，病人呼吸困難、BUN與SCr上升、ALT,AST上升2倍，關節痛、紅疹…並且症狀持續惡化
l 偵探豪斯跑去修道院問病人的底細：病人曾經在外染上毒癮、15歲懷孕且自行流產、憂鬱症。然後他喝了一口那邊的茶…玄參茶(figwort tea)，豪斯說他會增強epi的效果，導致心臟驟停…
(诶，沒有這回事！根據2005年ACC的共識，玄參有殺菌抗發炎效果，會增加beta-blocker, CCB, 強心配糖體(如digoxin)效果，但與epi目前沒有證據有DDI，雖然epi本身劑量過量可能造成心律不整ventricular arrhythmia,
HF, MI；玄參本身也可能造成她心律不整…但我還是覺得豪斯你有點在亂掰…==)
l 總之排除epi的因素後，病人的反應就可以用長期過敏來解釋…但病人又突然過敏性休克了，馬上插管，給0.1mg
epi (why?又給這麼低? 0.3-0.5mg不好嗎?)
l 找半天，病人15歲時裝了銅製的子宮內避孕器，她對銅過敏，所有的症狀都源自銅離子過敏：皮膚癢、水泡、乾燥脫皮、噁心嘔吐，罕見會導致氣喘、休克…
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