腎不好的人真的不給loading dose嗎?

群組中有人提問:
想請教藥動概念，我知道Loading dose不受藥物清除率影響，所以腎差的病人不需要調整loading dose，要調整的是maintence dose，但是如果這個藥本身就沒有loading dose的設計呢？

第一劑的劑量是不是和loading dose一樣不需調整？例如ertapenem不需loading dose，常用劑量是1g QD，在CCR<30的建議是0.5g QD，那第一天是要給0.5g還是1g？

想給1g的人覺得initial dose = loading dose，不受清除率影響，所以不需調整；
想給0.5g的人覺得藥品本身沒有loading dose的設計代表不需要快速達到血中濃度或是Vd很小，所以不需給大劑量就能到足夠的血中濃度？而且這樣開方也比較方便，不用開兩筆。還請各位協助解惑~~~~謝謝！

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我們不妨來看看PK的概念

1. loading dose的目的:
是為了趕快達到治療濃度，通常半衰期很長的抗生素，如teicoplanin(~130hr)、isavuconazole(~130hr)這些，如果不給loading dose，需要3-4個半衰期才能達到穩定治療濃度，在那之前病人早就死於治療濃度不足了，所以我們先給loading dose (xx mg/kg) 期待先把病人的Vd填滿，達到治療濃度區間。

舉isavuconazole的極端例子，標準劑量是200mg Q8H x6劑後，200mg QD。如果我們不給loading dose… 單一劑量給200mg IV後(見C圖)Cmax=5.382 mcg/mL，第24hr濃度約為1 mcg/mL，低於主流認為的有效治療濃度區間2-5mcg/mL

另外洗腎者也是因為腎排除變差，藥物半衰期拉長(amikacin正常腎功能者~2hr，ESRD者17-150hr)，這時loading dose變得重要

也許你會想問，那vancomycin為何也要給LD，他半衰期4-6hr又不長。確實，所以通常是在嚴重感染時，建議給LD 20-35 mg/kg (台灣人我通常保守一點給20-25 mg/kg)。如果不給LD，則要等約1天才達到治療濃度。但因為重症，我連這一天都不想等，那就給LD吧
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回到原PO的case，ertapenem正常腎功能者半衰期~4hr，16hr就達到治療濃度，QD給藥的話，第二次給藥前就達到治療濃度了，不然你還想多快? 但ESRD者半衰期變成~14hr，雖然他要56hr才達到穩定態，但因為排除不夠，AUC會增加159%，所以仿單建議500mg QD。

從仿單表三可見到健康人單次IV 1g後血中濃度就已經>細菌MIC了，到第18hr血中濃度還有3mcg/mL (一般細菌若敏感MIC≦2 mcg/mL)，所以這藥根本沒有必要給loading dose (這跟isavuconazole要給好幾劑才達到治療濃度不一樣)

下頭一句話說: 在 0.5 至 2 公克的劑量範圍內，ertapenem 於成人的血中濃度曲線下面積(AUC)的增加幾乎與劑量成正比。也許血中濃度也差不多，當ESRD時第一劑給500mg，在Vd不變的情況下，血中濃度可能減少，變成約155/2=77 mcg/mL，但還是>MIC，且因為排除變差了，血中濃度降幅慢，%fT > MIC (超過MIC的時間一整天占比)可能還是可以達到40%以上(一般定義time dependent的carbapenem要有效至少>40%)

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12214470/

這篇研究使用Monte Carlo Simulation分析了不同腎功能、alb、MIC、prolong infusion、ertapenem劑量，達成一天內100%fT > MIC目標的比例

先看CrCl 15-29、alb正常35-40 g/L、infusion 0.5 hr、MIC=1 (susceptible)

l   給1g QD有98.8%達標…這是一定的，腎爛排除降低，所以濃度幾乎都可以維持>MIC

l   給0.5g QD有87%達標…但100%fT > MIC畢竟是高標，如果只追求40%，那應該是都可以達標

如果CrCl 15-29(爛腎)你硬要給1g Q24H，那他有40.46%會達成“給藥24小時後血中濃度≧11.77 mg/L”，主流認為這樣癲癇等神經毒性風險很高。如果你只有第一劑給1g，後面按腎功能改成500mg，那應該就沒什麼問題~但也沒必要就是了

 

所以結論
ertapenem半衰期短，這藥本來就不用給LD。即便ertapenem爛腎者半衰期會拉長，但你不給LD，只給500mg，血中濃度還是夠高，足以確保87%的人可達成100%fT > MIC的目標，療效是OK的。所以我會建議爛腎人就直接給500mg QD即可，阿如果醫師堅持第一劑給1g，雖然沒有必要，但我覺得沒差就給吧，不至於有害… (這邊沒探討erta因為alb低下而free form釋出加速排除的議題)

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2. Tazocin也是類似
從這篇研究可以看出，單一劑量piperacillin的血中濃度前8小時圖，一般tazocin succeptable細菌的MIC= 0.25-8 mg/L，大概超過50%fT>MIC。如果爛腎者血中濃度會增加，但減低劑量，所以一加一減，應該還是可以超過50%fT>MIC…你說我怎麼知道，如果不是這樣，當初仿單為何這樣定?

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3. 我就是想要AKI時不調劑量不行嗎?
也不是不行，但你就要衡量副作用 vs 療效的平衡
AKI爛腎不調劑量，濃度累積，療效一定好。但濃度過高的副作用是否你可以接受? 你怎麼能確保他很快腎臟就恢復呢?

l   Cefazolin感覺很安全，但爛腎不調劑量其實可能會癲癇喔

l   Tazocin感覺頂多落屎，但骨髓抑制有人說非劑量相關，有人說是劑量相關…

l   Ertapenem劑量累積太高也是會癲癇的…