潛在的危機 — 超級傳播Yeast: Candida auris

以前想到Candida在台灣最多的就是不怎麼抗藥的C.albican、C. tropicalis、C.parasilosis，用fluconazole就有效了

不過Candida auris (耳念珠菌)，近年來漸漸變成WHO關切的 ”4隻Critical菌種之一”，包含C.auris、Cryptococcus neoformans、Aspergillus fumigatus、C. Alb，不是感染會很嚴重，就是容易outbreak傳播

C. auris最早是2005年從日本病人的耳朵中分離出來通報，後漸漸往歐美擴散出去(如上下圖)。存活力/環境適應力強、易傳染、不容易區分鑑定、抗藥性高，是它的特色。所幸這隻黴菌數量不多，時至今日，日本全國也才61件，台灣3件

C. auris自然宿主未知，但曾在人類皮膚/耳道/血液、狗、眼鏡蛇身上發現，可在鹽度10%、高溫42°C的環境生存 (C.alb可在40°C生存)，隨著氣候變遷，適合他們生長地的溫暖溼地增加，可能隨著鳥類傳播接觸進到人類社會中。

 

C.auris目前可以分成6種基因型(clade)，且還在持續增加中：

l   Clade 2、5主要從耳朵分離出，抗藥性低、良性不太有致病力、少見大規模傳播，日本的61件中有58件是clade 2

l   Clade 1、3、4通常會全身血液感染，抗藥性高、具致病力、容易outbreak，美國的34件中有30件屬之，所以US CDC才特別關切他

l   要區分clade需要透過new generation sequencing (NGS)測基因，輔以細胞形狀差異判斷。才能知道是否需要積極治療

 

~ 2023年TIMM C. auris research center的研究資料
	總數	Clade (基因型)
		I	II	III	IV
日本	61	3	58	0	0
韓國	2	0	2	0	0
台灣	3	3?
印度	12	12	0	0	0
英國	4	2	1	1	0
美國	34	6	4	12	12
總數	116	23(26?)	65	13	12

以日本國內為例，歷年因黴菌感染而死亡的人中，Aspergillus最多，其次就是PJP和Candida。但未鑑定出來的菌種卻是第2多的，有沒有可能C. Auris其實大大被低估了?

在台灣candida的檢驗方法多半是先取病患檢體(耳道、腋窩、鼠蹊…)，放在特定培養皿上培養，養出菌落後，看用什麼方法鑑定出菌種(如細菌最常用的是Vitek 2)，同時用黴菌接觸抗生素，看看藥物敏感性。

而根據這篇台灣感控雜誌介紹，即便使用目前公認最準的MALDI-TOF-MS鑑定，如果參考用的樣本數據庫沒有選對，還是可能誤認成C. haemulonii和 C. Albicans，因而選用到太前線的經驗性藥物，如fluconazole而治療失敗~

 

傳染力:
之所以C.auris傳染力強，可能因為它擁有其他Candida沒有的surface colonization factor -1 (SCF1)、adhesin IFF4109幫助他黏附在生物體皮膚、易形成biofilm。他可以在人皮膚中存活>1個月、戶外環境(桌面、床欄、床簾、窗戶...)存活>2周(C.alb僅能1天)，有些資料甚至發現病人帶原61-82天才變陰性，加上clade1、3、4致病力/抗藥性高，且可以透過空氣傳播，所以常見outbreak

 

防疫、疫調:

所幸Candida顆粒大，用一般手術口罩足矣，無須N95。

其實更重要的是洗手與環境清消，四級銨消毒劑(quaternary ammonium)，如BKC無效，應選用醫療級抗困難梭狀芽孢桿菌的殺孢劑，如：1000 PPM 的次氯酸鈉(Sodium hypochlorite)、4.5%過氧化氫強效配方（hydrogen peroxide enhanced action formulation,HP-EAF），或至少用75%酒精消毒手部與桌面，至少一天兩次。

 

疫調也很重要，解決感染的源頭、了解接觸史，曾發生過的感染來自共用的腋下體溫計、洗腎機器、廁所馬桶、共用的病房、共同清洗的衣被枕頭、手部清潔不徹底。並且醫院與醫院之間也可能互傳，總之面對C.auris的防疫，可能要搞得像COVID-19初期那般謹慎隔離才行。

 

風險因子:
目前普遍認為感染C.auris的風險因子為

l   住進ICU

l   住院天數長

l   近期手術(腹腔、泌尿道)

l   DM

l   使用過長時間的抗黴菌藥、廣效抗生素

l   相關管路設備(呼吸管、尿管、CVC、洗腎血管...)

但即便你都沒有這些風險因子，還是可能第一次感染就長抗藥性的C.auris，因為有些農藥含有~azole的成分，野外的C.auris早就訓練過，產生抗藥性了

 

台灣至今共三案例，都在南部，可能與氣候有關:

	年	檢體	Antifungal MIC in mg/L
			AMB	FLC	ISA	POS	VRC	AFG	MFG	5FC
1.奇美	2018	傷口	0.5 (S)	16 (S)	0.25 (NA)	0.25 (NA)	0.25 (NA)	0.5-1(S)	0.25-0.5(S)	≤0.06 (NA)
2.高醫	2021	血液	1 (S)	8 (S)	0.06 (NA)	0.12 (NA)	0.12 (NA)	0.12(S)	0.06 (S)	≤0.06 (NA)
3.高醫	2022	耳道	(S)	(S)	(S)	(S)	(S)	(S)	(S)	(S)

1.     南部50多歲男性，有DM和天疱瘡而服用類固醇及抗生素治療，2018年4月因皮膚感染引發cellulitis，skin/C: C.auris (wt)，輕症門診治療追蹤。

2.     南部60多歲男性，是越南台商有DM和中風病史，2021年5月因意識混亂、診斷敗血性腦病變住院，7月轉診回台，有HD及CVD，住院3週後因發燒血壓偏低、B/C: C.auris (wt)，使用anidulafungin 200mg, then 100mg QD x15天後培養轉陰，病況改善轉出加護病房。

3.     南部40多歲男性，外耳道膽脂瘤病史曾因復發多次手術，2022年2月因耳漏、耳鳴、聽損、頭暈1個月，discharge/C: C.auris (wt)，輕症門診治療追蹤。

後續分析發現2018、2021兩株菌屬於clade I，但似乎不如美國那般抗藥，算是現階段好消息，如果演變成抗藥菌的話，azole類效果都不好，Echinocandin就類為首選

結語：

至少目前在台灣出現的C.auris並非像熱病講的那般抗藥，wild type的菌株連fluconazole都是有效的，臨床上如果檢驗出Candida，用fluconazole治不好，除了C.krusei、C.glabrata，現在要多懷疑C.auris喔。

面對它，防疫、清消、疫調這些都是非常重要的