Candida感染+一點點CPA內容

我才不只是去享受高級酒店的服務而已，我也有認真聽課啦~
錄當天課程印象深刻的部分，結合10/5重症醫學年會部分黴菌內容

1.CPA
台灣潮濕，慢性肺部麴菌感染(CPA)比例>歐美

CPA的分類改來改去，下圖J. Fungi 2023, 9(11), 1084的定義，老實說這離我比較遙遠，但在診斷學上似乎是近日在討論的議題。CPA症狀類似TB，也會有痰、虛弱、會喘、咳血、變瘦...

診斷上分成三個方向:影像(HR-CT優先)、症狀(>3個月)、血液檢驗(IgG Aspergillus (+))

CPA + COPD者，容易支氣管擴張、AE，死亡率大增

l   Invasive aspergillosis: 多發生於免疫爛者，用GM檢驗

l   CPA: 多發生於COPD、支氣管擴張...有肺結構異常者，用IgG檢驗，輔以HR-CT與症狀

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2. candida IAI
IAI通常都先治療細菌感染，症狀持續才去懷疑黴菌(因為院內感染Candida只佔10%，其他都是細菌)，GI中Candida是常見菌，在台灣還是C.albican為主，但不同醫院盛行率不同，有些C. tropicalis量有變多，但主要就這兩株+C. parasilosis為主

IAI candida或是術後Candida感染的risk factor為:

1.         裝CVC、人工植入物、洗腎管路、尿管

2.         使用廣效抗生素、抗黴菌藥

3.         Alb低下

4.         使用TPN

5.         CKD

6.         之前做過腹腔手術

7.         胃腸穿孔

8.         免疫低下(neutropenic fever、癌症、移植、長期使用類固醇、DM)

9.         COVID-19

10.     ICU stay

 

有趣的是如果TPN是風險因子，不給他又會alb低下，也是風險因子，該如何是好? 其實TPN只是與candidiaiasis有相關性，並非因果關係，可能其實是GI爛的病人就容易Candida感染，但GI爛無法EN，只好TPN。因此這類病人TPN反而不該停掉，但應該把管路換掉CVC、foley、HD管…等，拔管子(source control)是最重要的。

另外，最好收集無菌無汙染的檢體，像是JP drain放>24hr的檢體就算長出Candida很可能都只是汙染菌，ID man可能不會同意你使用anidulafungin治療。

Pathogenesis of IC. (Kullberg, 2015)

如果確診的話，眼底檢查一下、CNS感染也要小心，畢竟侵入血中的candida全身都可能感染~

 

治療指引首選殺菌性的echinocandin，等培養出來再考慮是否降階成fluconazole，但非重症病人在台灣還是首選用fluconazole治療，因為健保考量+感染最常見不怎麼抗藥的C. alb + fluconazole全身分布濃度都足夠 (candin在CNS、眼睛、尿中濃度不足)

Candin有三個選擇，詳如下表:

l   Caspofungin最早研發、最老的candin，很貴，臨床上少用

l   Anidula ICU重症三寶mero、teico、Erasix…也不是他最有效，就習慣吧我猜~

l   Mica有HSCT健保適應症，常用於預防 

	Caspofungin	Anidulafungin	Micafungin
產品	Cancidas®	Erasix®	Mycamine®
	IV 50 mg/vial	IV 100 mg/vial	IV 50 mg/vial
適應症	1.         適用於其他治療方法無效或不能忍受的侵入性麴菌病治療之第二線用藥、食道念珠菌感染。 2.         ±嗜中性白血球減少之患者的侵入性念珠菌感染症，包括念珠菌血症。 3.         對發燒的重度嗜中性白血球缺乏症患者可能罹患黴菌感染症之經驗療法。	治療成人侵襲性念珠菌感染	1.         治療4個月以上兒童與成人的念珠菌血症、急性播散性念珠菌病、腹膜炎及膿瘍、食道念珠菌感染症 2.         治療未滿4個月兒童病人的念珠菌血症、急性播散性念珠菌病、未合併腦膜腦炎和/或眼擴散之腹膜炎及膿瘍 3.         預防接受造血幹細胞移植 (HSCT) 的4個月以上兒童與成人病人的念珠菌感染症
健保規範	1.         限用於其他黴菌藥物治療無效或有嚴重副作用之侵入性麴菌症、侵入性念珠菌感染症之第二線用藥。 2.         經感染症專科醫師認定需使用者，惟治療食道念珠菌感染限用於fluconazole無效或有嚴重副作用者。	限用於治療一個月以上患者之侵襲性念珠菌感染	限用於 1.         治療16歲以上的食道念珠菌感染 (比適應症嚴) 2.         預防接受造血幹細胞移植病患的念珠菌感染。 3.         治療念珠菌血症與其他侵襲性之念珠菌感染。
劑量	LD 70 mg QD x1天 MD 50 mg QD (70mg if > 80kg)	LD 200 mg QD x1 天(IF 180 min) MD 100 mg QD (IF 90 min)	ppx: 50 mg QD 100 mg QD for invasive candidiasis 150 mg QD esophageal candidiasis
療程	常說治療到culture negative後再治療1-2周 (據說是based on Aspergillus使用Azole的經驗)，但有些醫師會視嚴重程度，可能提早停藥
肝腎調	爛腎、老人、HD皆不需調整劑量 Child-Pugh B: MD 35mg QD (但PK資料顯示這樣劑量可能會不足@@)	爛肝、爛腎、老人、HD皆不需調整劑量
吸收	Oral BA poorly (large MW)à IV BA: 100%
分布	Pb>90%	Pb: 99%	Pb:99%
	Vd 30L (親水)	Vd ~42L (親水)	Vd ~21L (親水)
	肺、腎、肝、脾、血，CSF、眼、尿
代謝	Self degeration in plasma (less DDI)			少部分CYP3A (less DDI)
排除	t1/2: 27-50hr 線性	t1/2: 40-50hr	t1/2: 11-21hr
	糞 (35%代謝物);尿 (<1%)	糞 (30%, 10%原型);尿 (<1%)	糞 (71%);尿 (<1%)
注意	副作用：infusion reaction (rash, itching…histamine release)[rate↓], phlebitis, hepatotoxicity, N/V, diarrhea polysorbate 80 : anidulafungin, vit K…avoid in LBW neonate:  肝腎毒性, PLT↓,過敏反應