以下內容整理自ninja nerd的影片，英文不錯且有興趣的朋友也可以直接去看。
另外這個ebmconsult.com整理的表格也很有用
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心肌細胞分成兩類：
1.
可以自己產生電訊號的節律心肌(pacemaker cell or nodal cell，如SA或AV node)
2.
只能傳導無法放電的非節律心肌(non-pacemaker
cell，如心房或心室的心肌)
兩者的心電圖長相不同，傳訊機轉也不同。
1.
節律心肌(slow
action potential tissue):
funny current Na channel，之所以稱作funny，是因為他跟其他傳導用的心肌不同，電位降低(過極化hyperpolarization)反而會刺激他通道打開，大量Na+進入、少量K+出去SA/AV node cell，淨結果使節律心肌電位上升並活化T-type
Ca ch.拉進更多Ca2+，電位更上升到-40mV足以活化L-type Ca ch.的程度，接著大量Ca進入產生動作電位(action potential)，俗稱的心肌電訊號firing，高電位接著活化voltage gated K+ ch.，K+ out，電位降低，回歸休息膜電位(resting membrane potential, -70mV)。大量的Ca還可透過心肌間的gap junction傳遞增加下一個心肌電位。
2.
非節律心肌(fast action
potential tissue):
來自pacemaker cell的陽離子進入non-pacemaker cell，電位上升刺激voltage gated Na ch.，電位上升至>0mV後Na ch.關閉(進入不反應期)，並且高電位開啟voltage gated K+ ch.(K+流出電位下降)，隨即開啟L-type Ca ch.
(Ca2+流入)，且心肌細胞的肌質網(sarcoplasmic reticulum, SR)Ca釋出，維持一個高原後Ca ch.關閉，K持續out，電位下降，並由ATPase維持休息膜電位
病理學
心律不整有分成很多型態，我覺得這張圖表做得不錯，粗略分成心跳快、心跳慢、纖維顫動。
從致病機轉上也可分成
1.
自主神經活性改變：通常是交感神經/迷走神經刺激節律心肌，電訊號依循正常路徑傳遞，只是心跳快/慢一點(sinus tachycardia/bradycardia)，若無明顯症狀通常不太需要給藥。PACs
(premature atrial contractions)、PVCs (premature ventricular contractions)則通常會給藥(βB或CCB)
l EAD: 非節律心肌在phase 2、3 L type Ca流進太多造成電位上升firing (QT prolong、brady、缺氧、酸血、低鉀都是誘發因子)，造成VT甚至TdP。
l DAD: 非節律心肌在phase 4 細胞內肌質網釋出太多Ca造成電位上升firing (缺血、高鈣、digoxin為誘發因子)，造成catecholaminergic
polymorphic ventricular tachycardia (CPVT) 與bidirectional ventricular tachycardia(BVT)…都是少見的心律。
因為是非節律心肌在作怪，屬於fast action potential tissue，故心跳可以很快
3.
Re-entry：所有心肌細胞都有可能，包含
l 結構問題(多了一條accessory pathway(bypass
tract)傳訊號) Wolff
Parkinson White(WPW) Syndrome
l 功能問題(結構正常，但電訊傳遞有問題，通常是心肌纖維化、傷疤造成re-entry) Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT為SVT的一種)、AF/AFT、VT
個別心肌細胞的電訊號如圖，如果從胸口貼電極接收所有心肌電訊號的疊加，最終呈現出來的就是我們熟知的心電圖波形
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Vaughan Williams Classification依照抑制的channel分類 |
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Class |
藥物(口訣) |
Action |
適應症 |
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Ia |
鈉 |
Quinidine, Procainamide, Disopyramide |
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不反應期↑(有部分K+ch抑制) |
心房(AF、AFL、SVT) |
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Ia不反應期↑AP↑則QT↑可能導致TdP |
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Ib |
Phenytoin,
mexiletine, lidocaine, tocainid |
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不反應期↓(抑制活性/不活性期Na ch) |
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可能AVN blockage、刺激交感N:癲癇、抑制交感N:憂鬱 |
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Ic |
Moricizine,
flecainide, propafenone |
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不反應期⭤ |
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proarrhythmic effect強，導致VF，會惡化CAD/HF/LVH/MI→猝死 |
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II |
杯 |
β blocker: esmolol (唯一IV), metoprolol, atenolol,
proprenolol |
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心房&SV nod ( AF、AFL、SVT) |
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抑制節律心肌的β1 adrenergic R. (天然受質是NE、epi)，所以cAMP↓主要抑制L-Ca流入: 抑制phase0，但部分可抑制IfNa: 抑制phase4上升，抑制AV node將過快放電訊號(AF、AFL、SVT)傳到心室: 心跳降低 |
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III |
鉀 |
Dronedarone, Sotalol, amiodarone |
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心房(AF,AFL) 心室(VT) |
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抑制非節律心肌的phase1-3 Voltage-gated
K ch. |
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ERP↑、AP↑、QT↑、EAD↑、TdP↑ |
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IV |
鈣 |
Non-DHP
CCB: verapamil (Isoptin), diltiazem (Herbesser) |
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SV nod ( AF、AFL、SVT) |
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主要抑制節律心肌的L-Ca ch.，抑制phase 0，抑制訊號傳到到心室: 心跳降低。 |
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V |
其他 |
Adenosine抑制節律心肌的Adenosine *Digoxin抑制心肌細胞Na/K ch. (造成高血鉀), 抑制Na/Ca交換，細胞內Ca↑收縮力↑同時增加DAD可能，造成VT(尤其是低血鉀時，因為沒人跟digoxin競爭Na/K ch.) |
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SVT (adenosin) AF (Digoxin後線for同時有HFrEF者) |
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依照抑制的組織分類 |
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Non pacemaker blockage |
抑制Voltage gated Na ch. (Na. ch. blocker)就可抑制不該出現的電訊號； |
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AV node blockage |
能抑制IfNa (β-blocker、ivabradine)或L-Ca ch. (CCB)，就能抑制AV node將SA node的訊號傳下去，心跳變慢，作為rate
control，治療AF、AFL、SVT。如class II、class IV、adenosine、digoxin… |
疾病與藥物選擇
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疾病 |
手段 |
藥物 |
概念 |
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AF/AFL |
Rate ctrl (-)AVN |
CCB, βB Digoxin(HFrEF) |
抑制AVN的傳導能力，減少心房快速產生的訊號傳遞到心室 |
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Rhythm ctrl (-)非節律心肌放電 |
Class Ia(常見procainamide)- |
抑制非節律心肌的放電，或拉長不反應期，減少訊號產生，或傳遞 |
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Class Ic(常見Flecainide,
propafenone)-用於無CAD/HF/LVH/MI者，因為proarrhythmic effect強，惡化之 |
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Class III(amiodarone, sotalol)- |
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SVT |
Rate ctrl (-)AVN、SAN |
Adenosine急性降心跳(onset 10秒中，心臟重開機)過度使用小心coronary steal
syndrome-MI、胸痛、支氣管痙攣、皮膚血管擴張潮紅、低血壓 |
SVT HR 150-250很快但是regular，可由壓力、感染、CHF、COPD、CAD、藥物、抽菸造成。 |
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CCB, βB慢性預防 |
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PAC |
Rate ctrl (-)AVN |
βB |
PAC源自交感神經過度，所以βB可抑制交感神經 |
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Rhythm ctrl (-)非節律心肌放電 |
DC 造成TdP的藥物 |
屬於Polymorphic VT, QT prolong |
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MgSO4 (2g/15min IV，1-4g/hr維持Mg 2-3 mmol/L(4.8-7.3
mg/dL)以穩定細胞膜電位，for藥物導致的QT↑) |
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校正低血鉀/鎂/鈣 |
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Class Ib(常見lidocaine,
mexiletine) |
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midazolam降低交感神經興奮 |
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Isoproterenol (HR↑會↓AP↓QT) |
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PVC |
Rate ctrl (-)AVN |
βB |
PVC源自交感神經過度，所以βB可抑制交感神經 |
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VT |
Rhythm ctrl (-)非節律心肌放電 |
Class Ia(procainamide)-as後線選擇 |
VT通常源自心室非節律心肌過度放電或re-entry，透過拉長AP/拉長ERP |
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Class Ib(lidocaine)-用於MI導致VT者 |
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Class III(amiodarone, sotalol) |
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Rate ctrl |
βB壓心跳也有效 |
*電擊 (electrical cardioversion): 基本上AF、AFL、VT、VF都可以靠電擊整流恢復SR，只是一般只用於急症VT(TdP屬之)、VF，因為這兩者心室無法有效打出血液，大腦灌流差，容易失去意識，此時去電她OK。但AF/AFL通常還是先用rate/rhythm crtl為主
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