細菌性前列腺炎

[情境]

今天遇到一位prostatitis的65歲男性HIV病人Under Odefsy (well controlled)、QTc 556ms

一般來說有效治療，輕症要2周，嚴重要4-6周

但病人吵著想出院，如果是你，會給他什麼口服抗生素呢?為什麼
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prostatistis分成急性與慢性，急性通常由G(-)菌從尿道經前列腺管逆流進去感染，當急性感染治療不完全、抗藥性等因素反覆感染後就會變成慢性感染。

 

病因

l   下圖，前列腺體會分泌前列腺液*從前列腺管、prostatic utricle流出，與射精管打出的精子共組成精液。若尿道細菌多，或前列腺管阻塞，失去前列腺液的沖刷與抗菌能力，就可能感染，或是細菌從腹腔其他地方感染進去

l   風險因子：中年男性、泌尿道先天/後天結構異常容易卡細菌、DM、HIV、抽菸、前列腺結石、尿道手術(插導尿管、膀胱鏡檢查、切片採檢體如”經腸道攝護腺切片”較容易感染，所以建議術前1hr給一劑口服FQs或一劑IM genta+ceftriaxone[其實1-3代都OK，但幾乎都選用3代]或一劑IV aztreonam)

 

*前列腺液(Prostatic fluid)...ref 弱鹼性(pH=7.29)；水漾狀(watery secretion) 一、成分 1.        檸檬酸(Citric acid) 2.        前列腺酸性磷酸酶(Prostatic acid phosphatase, PAP) 3.        鋅(Zinc) 4.        溶纖維酶(Fibrinolysin)：使精液液化(liquefy the semen) 5.        前列腺特異抗原(Prostate specific antigen, PSA)：為前列腺特有的蛋白酶(serin protease)抗原；當血中PSA濃度過高可能為前列腺癌或BPH，進一步測free PSA/total PSA的比例<18-25%則腫瘤機率70-80% 二、功能 1.        促進受精卵的形成：前列腺液中含有蛋白分解酶和纖維蛋白分解酶，因此可幫助精子穿過重重屏障--子宮頸內的黏液屏障和卵細胞的透明帶(Zona pellucida)，使得精子和卵子能夠順利結合。 2.        提供精子能量活力 3.        促進精液的液化：前列腺液中的蛋白酶可促進精液液化。 4.        提高精子的存活率：前列腺液弱鹼，可中和陰道中的酸性分泌物，減少其對精子的侵蝕，提高存活率。 5.        防止感染：前列腺位於膀胱前、直腸下，環繞著尿道，有許多細菌可能感染，鋅離子具有殺菌能力。

l   病原菌：

1.         E. coli – 58-88%

2.         Proteus species –3-6%

3.         Enterobacterales (Klebsiella, Enterobacter, and Serratia species) – 3-11%

4.         Pseudomonas aeruginosa –3-7%

5.         也可能是菌血症從遠處飄過來感染的，如G+ (MSSA、MRSA、Sterp.、Efm, Efc...)

6.         性生活複雜者要考慮到STD如Neisseria gonorrhoeae(淋病)、Chlamydia trachomatis(砂眼披衣菌)

7.         HIV者免疫差，曾有Salmonella typhi and N. gonorrhoeae感染的案例，其他免疫爛者(如血腫、器官移植免疫抑制)還得考慮黴菌球孢子Coccidioides

8.         南亞、東南亞、北澳洲曾有Burkholderia pseudomallei感染的案例

 

症狀

l   CT或sono中看到攝護腺腫大，DM或HIV者較容易變成prostate abscess

l   高燒、畏寒、肌肉痛、刺激性泌尿症狀（排尿困難、頻尿、尿急、急迫性尿失禁）、骨盆、會陰疼痛、尿液混濁

l   發炎、暫時PSA增加 (不代表是BPH)

 

診斷

l   主要透過肛門指診，有腫脹+壓痛 (但也別一直按，會把細菌按出去變菌血症)

l   加上U/C、WBC、CRP等sign一起判斷

 

治療

藥物需要能穿透攝護腺進去作用，因此最好符合以下三條件

1.         脂溶性高

2.         pKa高(如此離子態降低較易穿透)

3.         protein binding低

但其實發炎時，大部分抗生素都進得去，怕就怕治療後消炎了，抗生素進不去治療不徹底，反倒變成慢性就得不償失，加上常見G+感染，所以偏好還是選擇穿透好的藥物如

l   FQ類(cipro 500mg PO Q12H、cravit 500mg PO QD)

l   Baktar(1DS PO BID)

l   Fosfomycin 3g PO once or Q2-3D

l   Doxycycline 100mg PO BID

l   Azithromycin 500mg PO QD 每週給三天給三周，也有人用過

l   嚴重一點選IV cipro 40mg Q12H或cravit 500-750mg QD或ceftriaxone 2g QD或mepem 1g Q8H或tazocin 3.375g Q8H ± genta 5mg/kg IV

 

如果確定是G+感染，再看菌給藥

l   Efc: amoxicillin、ampicillin； Efm可能要用到daptomycin或linezolid

l   MSSA、MSConS: cefalexin 500mg PO Q6H、cefadroxil 1g PO Q12H、cefazolin 1-2g IV Q8H、dicloxacillin 500 mg PO Q6H、Oxacillin 2g IV Q4-6H
(所以其實1代cefa也是可以用的，但不首選，根據考古資料: cefazolin IV 在prostate局部濃度夠>MIC，但口服不太行，可是也有部分資料說可以用，大概就是發炎時穿透性還OK，消炎後就不太行那樣吧)

l   MRSA: vancomycin、(teicoplanin protein binding 90-95%不太適合)、daptomycin

 

[情境]

所以最初提到的case，如果因為QTc prolong不敢用FQ、Baktar又抗藥，可以考慮doxycycline PO 100mg BID或是斗膽常識cefadroxil 1g Q12H PO試試亦可

 

療程

輕症要2周，嚴重要4-6周