93歲阿嬤最近常常噁心嘔吐(有無吃飯都一樣)，survey她的用藥發現已經用了2個月精神病+憂鬱藥
Vortioxetine (Brintellix 10 mg) 1# QD
Quetiapine (seroquel 25mg) 1# Q Noon, Q night
Quetiapine (Seroquel XR ER 200mg) 0.5# HS
有沒有可能是Serotonin syndrome??
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我覺得不像~
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血清素症候群（Serotonin syndrome, SS）
又稱serotonin Toxicity，即體內5-HT量過多或作用於R.活性過強，產生的致命症狀。
Ref: https://www.youtube.com/watch?v=MzccCwy5GTg
5-HT在體內影響心情、認知功能、肌肉收縮(骨骼肌、腸胃)、交感神經、體溫恆定、血小板功能，最後被肝臟中的MAO分解。當使用SSRI、SNRI、TCA、MAO-I、trazodone、Mirtazapine這些藥物時，會抑制5-HT的回收或代謝，即便單用也可能產生SS，其中MAO-I的風險>SSRI。另外止咳藥dextromethorphan也屬高風險，若併用以下藥物則風險亦上升:
l 草藥(St. John’s wort)
l 偏頭痛藥(sumatriptan,
XXtriptan)
l 帕金森(selegeline)
l 抗生素(linezolid,
ciprofloxacin )
l 止吐藥(Ondensetron,
granisetron, metoclopramide)
l 嗎啡類(Buprenorphine,
methadone, meperidine, tramadol)
l 癲癇藥(Carbamazepine、Vaproic acid)
l 躁鬱症藥物(鋰鹽lithium)
l 毒品(安非他命、古柯鹼…活該)
l 低溫也可能導致SS (失溫、Post MI/stroke低溫治療)
症狀:
通常發生快速，30% 1hr內、60% 6hr內、99% 一天內出現症狀，可以分成輕中重度症狀包含交感神經活化、神經肌肉過度刺激、意識改變：
SS發生後可能伴隨的疾病，因肌肉抽搐癲癇，所以橫紋肌溶解，所以AKI、進而shock，接著因為缺氧所以lactic acidosis，全身發炎反應造成DIC、呼吸衰竭
所以這阿嬤用了2個月，現在還有症狀，就不太像SS
診斷:
SS無法透過抽血檢驗確診，主流會看Hunter criteria診斷
DD:
容易混淆的症狀如
1.
Neuroleptic malignant
syndrome (NMS)： Antipsychotics與Antidepressants如Phenothiazine類藥物 (chlorpromazine, prochlorperazine)、haloperidol、TCA 、SSRI…等，過度抑制中樞Dopamine R.，位於下視丘(造成高溫、自律神經失調)、黑質紋狀體(類帕金森症狀，如抖動、僵直，就是EPS啦)、與脊髓。也會促使周邊肌肉的鈣離子釋出加重肌肉僵直。長期使用的多巴胺補充劑(for帕金森氏症)突然停藥也會。
2.
Anticholinergics (抗膽鹼)：TCA、oxybutynin、glycopyrrolate,
scopolamine, benztropine…可能也會發燒、瞻望、激動
3.
戒斷症狀：如BZD、酒精，長期使用(>2週)會抑制內生性GABA-A受體，突然停藥後沒有人能抑制過度活化的神經，2-3天內就會出現症狀(短效BZD停藥後最快6hr出現)，如瞻望、焦慮、N/V、發汗、幻覺、頭痛、失眠、肌肉痛、高血壓、心跳快、癲癇(可於DC後24hr~1週出現)
較容易戒斷症狀的BZD如：
l 短效BZD：alprazolam(Xanax®)、Triazolam(Halcoin®)且這兩人有triazole結構，與R.親和力特殊，換成其他BZD無法有效緩解戒斷
l 無活性代謝物之BZD：如Triazolam, Alprazolam,
Estazolam, Lorazepam, Temazepam…
l 強效BZD： alprazolam, clonazepam, etizolam, lorazepam, triazolam較強效較容易戒斷症 (相對diazepam、chlordiazepoxide)
4.
Malignant hyperthermia(惡性高熱)：較常見於吸入性麻醉藥，如halothane,
desflurane, enflurane, ether, isoflurane, sevoflurane, 或肌肉鬆弛劑如succinylcholine，造成發燒、心跳過快、肌肉過度抽搐
5.
毒物：鵪鶉、知更鳥、燕雀等料理，該鳥類吃過hemlock毒參，其生物鹼對鳥本身沒事，但人吃了出現交感神經興奮、肌肉抽搐…等症狀。其他如中毒的小龍蝦、毒香菇也有類似情況。
6.
CNS感染：意識混亂、頭痛、肩頸僵硬、發燒
7.
甲狀腺風暴：高燒、激動、瞻望、HF、意識喪失
Ref:
Strong Medicine
治療:
當然是先把懷疑的5-HT藥物停掉，如果是輕度SS，其實停藥後24小時內就會好轉，頂多給supportive care (NS輸注、退燒藥、降血壓藥)，若嚴重SS則給予具5-HT antagonist效果的藥物 (如cyproheptadine, propranolol,
risperidone, clozapine, chlorpromazine)、有癲癇則用BZD、不過肌抽過熱不建議給dentrolene，說是沒有效。
可另行參考我曾寫過的抗憂鬱藥物篇
