⚔️破劍藥師的魔法藥鋪: PPI之後的新藥-福星定Vocinti® (Vonoprazan)

2022年7月19日星期二

PPI之後的新藥-福星定Vocinti® (Vonoprazan)

2019年8月在台灣到藥證的GI Ulcer新藥Vocinti®號稱可取代PPI的治療地位，他究竟是何方神聖？

一、商品：
最早上市的是2005年韓國的Revanex® (revaprazan)→ 2014年日本的Vocinti® (Vonoprazan)，2018年韓國的K-cab® (tegoprazan)

二、機轉、Onset、duration、食物影響

Vonoprazan為鉀離子競爭性酸抑制劑（potassium-competitive acid blocker, P-CAB）本身即為活性態，吸收後直接抑制H⁺/K⁺ ATPase (proton pump)。不像PPI吸收後，還要分泌到酸性胃酸中活化成sulfenamide才能不可逆結合抑制”active pump”，而且在酸中還不穩定，半衰期1-2hr很快分解，一次只能抑制70-80%的pump (少部分pump不會活化)，所以PPI建議用於飯前30-60分鐘使用，讓藥物剛好遇到pump盛開的時候，以達最好效果，但也要平均3-4天後才達到最大療效。

且QD吃的話，晚上剩下沒抑制到的30% pump還是會分泌胃酸，造成Nocturnal Acid Breakthrough (NAB)，所以有些人需要吃到BID或是Dexilant®作成速緩二微粒球膠囊，號稱有雙波峰(1hr與5hr左右)，多少能抑制一些晚上胃酸分泌，表現比olmeprazole好一些。

BTW，PPI之間也有分potency，胃酸抑制能力由弱到強：
Pantoprazole < lansoprazole < omeprazole < esomeprazole < Rabeprazole < Dexlansoprazole
所以Nexium還真的是俗閣大碗呀~~

24hr胃酸pH越高，代表PPI越強
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18925391/
https://reurl.cc/yr5qAD

Vonoprazan除了本身即活性態可以直接可逆性卡住proton pump的K⁺結合位(不管pump是否active，所以隨不隨餐沒差)，他在酸中穩定，半衰期6-7hr，可潜伏在胃壁縫隙，持續狩獵新生出來的pump，平均1天即達到最大療效，所以on demand用於急性GI出血有優勢。

也因為半衰期長，理論上夜間胃酸分泌的現象也比較低，有趣的是tegoprazan曾與vonoprazan及esomeprazole在這問題直球對決 (收案族群為健康人) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35146797/

結論是tegoprazan大勝，但沒有說明為什麼大勝同為P-CAB的vonoprazan，可能是劑量一個50mg一個20mg?又或是他們結構、親和力、半衰期有差?

三、DDI

PPI幾乎都是CYP 2C19代謝，olmeprazole, esolmeprazole與會搶Plavix的2C19，減少他變成活性態，減弱抗血小板效果。其他PPI影響不顯著。另外，台灣人有15% 2C19 poor metabolizer, 45% 2C19 intermediate metabolizer，會使PPI濃度增加，藥效變好，但也可能增加頭痛, 頭暈, 腹痛或腹瀉等副作用…不知道算好處還算壞處。

而P-CAB主要由3A4代謝，與plavix關係不大，也較少基因問題。

四、價錢
P-CAB看似一切完美，但目前在台灣僅有日本武田藥廠Vocinti® (Vonoprazan) (在日本叫作Takecab)拿到藥證，純自費使用，”據說”一顆50元，相比目前最貴的PPI, dexilant一顆自費13.75元(北榮)，是貴了些，但有錢人會care 50元嗎? 這樣看來，Vonoprazan優勢盡佔，只差沒有針劑了吧~