低血磷的處理

數值：磷為在細胞內較多的離子，身體中80%的磷(PO4)會與鈣結合儲存在骨頭和牙齒中，血磷正常值2.5-4.5 mg/dL，<12歲兒童則為4-5.6 mg/dL

生理角色：組成細胞膜、合成ATP、DNA、參與肌肉收縮、離子運輸，神經傳導、合成RBC中2,3-DPG，助氧氣解離釋放至組織…

症狀：臨床上P< 1-2才比較會出現症狀，包括

l   神經問題 (煩躁、憂慮、虛弱、麻木感、皮膚感覺異常、譫妄、癲癇、昏迷)

l   抑制造血功能，血小板減少，易出血、溶血

l   紅血球2,3-DPG合成減少，會增加氧氣親和力，減少氧氣供應，影響心肺

l   心肺功能 (心肌和橫膈的收縮變差，呼吸變喘)

l   肌肉無力、吞嚥困難、呼吸肌虛弱、腸蠕動變弱

l   高血鈣

機轉：低血磷常見三種原因

1.          Intracellular shift：磷酸鹽從細胞外液跑到細胞內

a.          Refeeding syndrome：當厭食症或長期營養不足，此時突然給予大量的養分，insulin會瘋狂分泌，將血糖送進飢餓的細胞中利用，同時K/P/Mg也會一起被送進細胞，導致低血K/P/Mg…這類病人除了熱量不要給太快之外，記得補個B1與離子

b.          急性呼吸性鹼中毒：此時PCO₂↓(<20 mmHg)，細胞pH↑活化phosphofructokinase並促進糖解作用，大量消耗磷合成ATP，甚至可降到< 1 (住院病人常見)，嚴重者還可能引發橫紋肌溶解。

c.           Hungry bone syndrome：副甲狀腺切除後PTH快速減少，骨頭大量攝入鈣磷，而出現的低血磷、低血鈣現象。同理，使用Cinacalcet(擬鈣製劑)，可allosteric活化副甲狀腺的calcium-sensing receptor，讓他以為Ca夠多了(負回饋)，減少PTH分泌→低血磷/鈣

 

2.           腸道吸收減少：

https://consultqd.clevelandclinic.org/phosphorus-binders-the-new-and-the-old/

 

a.          正常人一天飲食攝取磷酸鹽800-1500 mg，約80%在小腸吸收，結腸每天排出 150-200 mg。常見的高磷食物(>250mg P/100mg)如穀物、堅果、乳製品(酵母)、加工食品(肉乾、洋芋片、火鍋料…)，要注意攝取量。

https://heho.com.tw/archives/178032

b.          若飲食磷攝取量減少，腎臟可以代償，最高增加至近100%再吸收，除非長期攝取量<100 mg/day、慢性腹瀉、酗酒(酒精抑制腸道P的吸收)，不然沒那麼容易這樣就低血磷。

c.           Vit D缺乏或其他原因導致副甲狀腺亢進而增加尿磷排泄：
PTH會增加骨中鈣與磷釋放進血液，但這些會結合成Ca-P，不太會增加血磷的量，他們一起流到腎臟，P由尿液排出(PTH抑制他在近曲小管的再吸收)，Ca在遠曲小管再吸收。PTH增加的淨結果是P↓Ca↑

d.          藥物：

                            i.                Al³⁺/Mg²⁺/Ca²⁺等陽性離子制酸劑binding腸道中的陰性PO₄^3-，使吸收下降，可以改成H₂ blocker或PPI。

                          ii.                過量使用磷結合劑

 

3.          排泄增加

a.          尿液排除
可以驗尿液的FEPO4=(尿p/尿crea) / (血p/血crea)
FEPO4<5%...尿排除量低，主因為重分配或吸收少
FEPO4>5%...尿排除量高

                            i.      近曲小管再吸收60-70%的磷(by Na-P cotransporter)、遠曲小管10-15%。

                          ii.      PTH、fibroblast growth factor 23 (FGF-23)、fanconi syndrome會抑制近曲小管的再吸收。

                        iii.      尿中糖高滲透壓高導致滲透性利尿。

                         iv.      Acetazolamide、metolazone、tenofovir(尤其是老藥TDF)與化療藥(如cisplatin)抑制近曲小管的再吸收

                           v.      大量灌水會抑制近曲Na再吸收，同時減少P的再吸收

                         vi.      IV補iron

b.          洗腎排除

 

治療用藥：

針劑
Pot phosphate (磷酸鉀；濟生) inj 20 ml/amp 健保	每ml含有monobasic KH2PO4 224 mg + Dibasic K2HPO4 236 mg = P 93 mg (3 mmol) + K 4.4 mEq 稀釋於D5NS, D5W, D10W, 1/2NS或NS中，劑量很複雜，下面講
P=3mmol的計算法 KH2PO4 : MW=136 g/mol…224 mg/136=1.647 mmol K2HPO4 : MW=174 g/mol…236 mg/174=1.356 mmol
口服
Neutral phosphate (中性磷酸鹽；Merck) 4.5g/pack 健保	每包含有(Na2HPO4.2H2O 20.93 g + KH2PO4 anhydrous 3.75 g) 等於phosphorus (P) 4.5 g (146 mmol) 每包需溶於180 ml溫開水中，60ml TID與食物併服，不可與含Ca、Mg、Al等離子併服。泡製後請存於室溫，24小時內服用完畢。
Phosphate Oral Solution (含磷口服液；信東) 600 mg(20mmol)/20 ml 健保	每amp含600 mg  (20 mmol) 通常喝1amp BID-QID 據說超級鹹，有些人不能接受

Yeast powder (本院使用的是三多啤酒酵母粉) 自費

每匙約5 g含P 75 mg (2.42 mmol) 1-3湯匙 QD-TID，以溫水沖泡或加於牛奶、果汁中飲用 在一些免疫差的病人，有些醫師會擔心吃一吃感染，而改用neutral phosphate

 

治療原則：
血磷正常值2.5-4.5，一般<2才比較會出現症狀，所以2-2.5不一定需要補，可以請病人多吃含磷的食物(穀物、堅果、乳製品)，雖然珍奶和多力多滋也很高，但作為醫療人員，我們不太會建議病人吃垃圾食物@@阿你自己想吃我不會阻止你@@~

IV補磷會有低血鈣、急性腎損傷或心律不整等的風險，盡量用口服補，如上述或NG病人灌酵母粉，然後記得r/o真正導致低血磷的原因去處理他。
下列劑量在肥胖者請以ABW計算

l   無症狀且P <2 mg/dL以口服補充，補太快也會腹瀉

n   P≧1.5: 口服1 mmol/kg/day (40-80 mmol)分3-4次給

n   P<1.5: 口服1.3 mmol/kg/day (max: 100 mmol)分3-4次給

n   爛腎人建議劑量減半

l   有症狀且P <2 mg/dL 者，則IV補充，回升至1.5改口服，除非病患需要慢性治療（如持續的腎流失），恢復至>2 mg/dL 即可停止補充。

n   P 1-2: uptodate仍建議口服補充，除非不能口服 (似乎很怕副作用==)

n   P≧1.25 : 6hr內IV補P 0.08-0.24 mmol/kg（最大總量：30 mmol），每天監測P

n   P<1.25: 8-12hr內IV補P 0.25-0.5 mmol/kg（最大總量：80 mmol），前2-3天每6hr監測P

n   若疾病嚴重或營養缺乏者，可以用更大劑量

n   預期每補充P 40mmol，血磷會上升1.2 mg/dL

 

Ex: 60kg女性，P 0.1 mg/dL，則建議8-12hr內補15-30 mmol即5-10ml磷酸鉀，若決定10ml從周邊給藥，則應稀釋至K <0.1 mEq/ml，K 44mEq/0.1=440 ml→至少in 440 ml的稀釋液，臨床上若沒有強力限水，通常會in 500 ml NS 周邊給藥 run 12hr

 

磷酸鉀流速需要依K⁺做調整

 (1)       稀釋後才能使用。相容之稀釋液：D5NS, D5W, D10W, 1/2NS, NS

 (2)       成人周邊靜脈輸注濃度K⁺≦100 mEq/L (一般≦40 mEq/L)，流速≦10-20 mEq/hr
     小兒周邊輸注建議 K⁺≦4 mEq/100ml，最大稀釋濃度6-8 mEq/100 ml

 (3)       中央輸注最大濃度為200 mEq/L(曾有重症者用到400 mEq/L)，流速≦40 mEq/hr

 (4)       流速>10 mEq/hr 都建議監測EKG