都市傳說系列-1-水痘痛，不能給NSAID!?

「開什麼玩笑！開什麼玩笑！」胃公切嗣崩潰大喊道。

到底是什麼事情讓切嗣這麼崩潰? 讓我們看下去…

👻👻聽說水痘的疼痛千萬不可以給NSAID，可能會導致壞死性筋膜炎，特別是在小孩???敢有影無??? 👻👻

https://psnc.org.uk/lancashire-lpc/wp-content/uploads/sites/97/2015/08/Prescribing-tip-Chicken-Pox-Ibuprofen.pdf

 

雖然我怎麼都很難想像其機轉，但許多研究(from 1997-2008)都反覆發現，用NSAID(尤其是ibuprofen)於水痘止痛，會造成嚴重SSTI (包括Necrotizing fascitis)

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7844800/

2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2291221/
3. https://adc.bmj.com/content/102/10/988.1

 

其背後機轉的假說如下:

1.          水痘或帶狀皰疹感染，會造成表皮傷口，產生bacterial superinfection，常見如group A streptococcus (GAS)、Staphylococcus aureus…

2.          NSAID會降低嗜中性球活性，可能惡化細菌感染，也會影響病毒的治療

3.          NSAID抑制prostaglandin/cytokine/interleukin/tissue necrosis factor的生成，降低了發炎發燒，反而提供細菌病毒更好生長的環境。

所以像NICE就建議不要給NSAID，尤其不要給ibuprofen，會痛、會癢給Acetaminophen和antihistamine口服或藥膏或calamine lotion就沒有這個問題，這件事情也在NHSGGC Chickenpox Guidelines, NHS Varicella and Herpes Zoster Guidance有建議。

 

但是，這不合理啊，難道所有可能感染的情況都不可以給NSAID嗎?

「開什麼玩笑！開什麼玩笑！」胃公切嗣崩潰大喊道。

雖然許多實驗做出來結果是使用NSAID(ibuprofen)比起不用會增加壞死性筋膜炎的風險，Odds Ratio 3.0-3.9或是rate ratio 4.9，且多為顯著。但是95% CI都很寬，如1.6-14.4、1.3-12…這種，然後都是case control的觀察性研究，想想應該會有不少confounding bias。比如說，一般小兒水痘症狀多半是癢，痛到要給NSAID可能本身就很嚴重，有細菌感染而發炎皮破，所以到底是NSAID導致壞死性筋膜炎、還是本身感染嚴重導致壞死性筋膜炎呢?

 

有一個作者Alasdair Munro，在一篇文章中分析到…
Varicella and NSAIDs– are you too chicken to prescribe?
https://dontforgetthebubbles.com/varicella-nsaids-chicken-prescribe/

在英國，<5歲孩童水痘的年發生率為13,000/100,000人

小孩因水痘而發生壞死性筋膜炎(NF)的總比率是每年0.05/100,000人
假設這些NF全發生在<5歲好了，換算得背景值每年0.0065/100,000人因為水痘而發生NF，假設使用ibuprofen的Odds ratio是5好了，代表<5歲兒童水痘痛給ibuprofen發生NF的機率從0.0065/100,000變成0.03/100,000人。你要為了一千萬人只有三人的併發症而不敢去使用NSAID嗎?

我覺得癥結點就是水痘又NF的比例本來就很少，實驗又不是RCT，雖然有很多篇觀察到這現象，但也就僅止於觀察，是否真的會發生很難說，只是一些大的guideline就怕萬一，還是列上了警語：

像uptodate寫說
some providers discourage NSAIDS because of the uncertain association with streptococcal superinfection.

NHSGGC Chickenpox Guidelines寫說
There is a very small risk of ibuprofen and other NSAIDs causing adverse skin reactions during chickenpox.

NICE寫說
…NSAIDs in children with varicella is associated with an increased risk of necrotizing soft-tissue infections…it is recommended that NSAIDs are avoided in children with varicella.

總歸來說，這就跟小孩子使用aspirin會出現雷氏症一樣，說是這麼說，但臨床上好像沒那麼常發生(雖然真發生就會很嚴重)，某種程度上偏都市傳說(anecdotal)。那你問我，若小孩水痘真的很痛，首選的Acetaminophen也壓不住，也不想用ultracet的話，敢用NSAID嗎?

看了這麼多case report, case control，我還是會怕的。所以我會說，先用非ibuprofen吧，且盡可能最低劑量、最少天數(<5天)、PRN給藥，減少可能感染症狀被掩蓋的機率(掩蓋而延後治療，我覺得這才是導致NF的主要原因)，一旦發現superinfection，馬上給抗生素治療，或是像皮蛇嚴重住院，身體一堆破皮，其實我們也會經驗性上個cefazolin，大概這樣，希望對大家有幫助。

Ref:

NSAID與Necrotizing Fasciitis Caused by GAS的關聯性，結論是關係不大…
https://sci-hub.se/10.1097/01.md.0000085060.63483.bb