抗生素真的不能打病毒嗎? (BK virus與ciprofloxacin)

[情境]

某60歲男做完腎臟移植，有在使用一些免疫抑制劑。今天醫師開立ciprofloxacin 500 mg PO BID，請問在verify的你，給過嗎?

 

[BK virus]

(阿就真的很像啊)

PLoS Pathog. 2013 Mar;9(3):e1003206.

 

BK virus，全名BK polyomavirus，為人類多瘤病毒屬(human polyomaviruses, HPyVs)旗下的一員，在脊椎動物身上很常見，其有名的成員包括：

l   BK polyomavirus (BKPyV)：腎臟移植者常見，取名源自最初分離者名字

l   JC polyomavirusvirus (JCPyV)：Hodgkin lymphoma的病人常見

l   Merkel cell polyomavirus(MCPyV)：皮膚的神經內分泌腫瘤Merkel cell carcinoma者常見

l   Trichodysplasia spinulosa polyomavirus(TSPyV)：導致Trichodysplasia spinulosa(小棘狀毛壅病)…不要去google，我覺得很噁心…@@

l   Washington University polyomavirus (WUPyV)：呼吸道發現

l   猴病毒40(Simian polyomavirus 40, SV40)：恆河猴腎臟細胞中發現，拿來研究用的

polyomavirus無外套膜，可耐受50℃30分鐘，含有環狀雙股DNA (約5000 bp)由capsid structural proteins VP1, VP2, and VP3包覆而成，VP1也可結合人類細胞表面受體，進而感染細胞。隨著年齡增加，口水、呼吸道傳染(MCPyV, TSPyV接觸傳染)或是糞口、性行為、母子垂直傳染，成人有50-90%體內都有些病毒，平時相安無事，直到哪天你免疫差、lymphoma、器官移植、吃免疫抑制劑…病毒就會夯(giâ)起來作亂。

[BK Virus尤其常感染腎臟]
40%腎臟移植者，在移植後3個月內，尿液中會驗到BK virus。如果病人免疫差、T細胞功能差、病毒清除能力差，泌尿道的BK virus便會進一步破壞，造成polyomavirus associated nephropathy (PVAN)，膀胱出血、輸尿管狹窄、間質性腎炎，甚至移植的腎臟壞死。所以即早檢驗即早治療很重要。

 

可以直接驗尿中病毒DNA做初步判斷，10-30%健康成人都可以驗到，病毒量平均為
BK virus: 3500 (3.5 log₁₀)copies/mL；

JC virus: 50,000 (4.6 log₁₀) copies/mL 

當病人免疫抑制(HIV, SLE, 懷孕…)，尿中病毒量可能增加到1千萬(7 log₁₀) copies/mL 或是出現Decoy cells (被病毒感染的泌尿道上皮細胞)，稱之為viuria，此時很有可能病毒也進入血中(viremia)，需要做Specificity更高的血液病毒PCR。若再拖下去，腎臟就會被打爛，PVAN或BKPyVAN就只是遲早的問題。

decoy cell

所以，得趕快治療。針對病毒的藥物證據力較低，不管是血中驗到病毒、還是腎臟已受傷害，uptodate都建議先處理免疫低下的問題，像是降低免疫抑制劑劑量，具體怎麼降請見uptodate: Reduction of immunosuppression

[Alternative:證據力較弱的藥物]

1.       Intravenous immune globulin(IVIG):通常留給上述一線方法失效者，300 mg/kg IV Q3W.

2.       Leflunomide (Arava 10mg,20mg; Arheuma 20mg)：本身是prodrug，active metabolite A77 1726具有免疫抑制與抗病毒活性，有人拿來取代移植後的其中一個免疫抑制劑(如mycophenolate)，但效果好的資料不多、半衰期長、有血液/肝毒性、不同病人轉化活性代謝物能力差異大、不易監測濃度，所以Uptodate不推薦。

3.       Cidofovir: cytosine的類似物，可用於治療CMV、orf virus、生殖器疣等DNA病毒。研究又更少，唯一一個小型RCT認為她降低血/尿中viral load效果跟placebo沒兩樣。而且這藥有腎毒性，20%發生蛋白尿與AKI，也發生過間質性腎炎，導致ESRD的案例。

4.       Quinolone: 也是不推薦，儘管最初有些研究發現FQs可以降低病毒量，但後來Clin J Am Soc Nephrol與JAMA的RCT分別證實了用levofloxacin 500mg QD來治療與預防腎移植後的BK virus沒什麼效，反而養出不少抗藥性細菌。

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24482066/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25399012/
不過當初說有效的情境也不太一樣就是了，像是cipro 500mg PO BID或200 IV BID用於異體幹細胞移植的BV virus治療、或是腎移植但做的是retrospective analysis。但總歸就是證據力薄弱。

上述的用藥確實沒什麼證據，但若病人已經試過降低免疫抑制劑劑量、或是真的無法再降，雖然證據力低，也值得一試就是了。但我私心覺得FQs好像B>Z…

 

Ref:

1.       Hannah Imlay et al. Overview and virology of JC polyomavirus, BK polyomavirus, and other polyomavirus infections. UptoDate

2.       Ajit P Limaye et al. Kidney transplantation in adults: BK polyomavirus-associated nephropathy. UptoDate