⚔️破劍藥師的魔法藥鋪: <小朋友Tumor lysis syndrome(TLS)的降磷選擇??>

2021年9月9日星期四

<小朋友Tumor lysis syndrome(TLS)的降磷選擇??>

Tumor lysis syndrome(TLS)，腫瘤溶解症後群，發生在acute leukemia、 high-grade lymphoma、大的或長得快的腫瘤或是化療反應太好，癌細胞一下子破光光，細胞內的K,P,UA流出，導致血中濃飆高，P將血管中的Ca吸附，血鈣↓。產生一系列對應的症狀…
*lactate dehydrogenase (LDH) >1,000 U/L以及爛腎者TLS的風險也高。

l 高血鉀最先出現，因為細胞還沒融解他就釋出了。過多K腎臟來不及排出，就導致心跳減慢、心律不整

l 同樣，釋出的高血磷與血鈣結合變成CaP，跟高濃度的UA一樣會沉澱於腎小管導致AKI (通常chemo後24-48 hr P升高、48-72 hr UA升高)

l 其實Purine nucleic acids也會釋出，他只是個小角色，佔了腎排出的量能，讓UA、P、K排不出去，造成結晶，助長AKI

這些都要處理，且前24hr需密集f/u e- Q4-6H，包括CBC, Na, K, Ca, P, UA,sCr, LDH…

[預防TLS]

l TLS當然是可以避免的，化療前2天~後2-3天給足夠的hydration (如D5W或NS 3,000 mL/m2/day )，確保U/O >100 mL/m2/hr，小心別給過頭

l 化療前1-2天給Allopurinol。但注意他會干擾high-dose methotrexate, cyclophosphamide, mercaptopurine, azathioprine的腎排出。也會降低capecitabine 的療效(不可並用)

l 針對小孩或高風險成人(爛腎、爛心者)，建議allopurinol改成直接UA分解酵素: rasburicase，可預防亦可治療。特別是用於小孩療效比allopurinol更有優勢。

n High-risk pt or baseline UA ≥8 mg/dL : rasburicase 0.2 mg/kg

n Intermediate-risk pt with baseline UA <8 mg/dL: rasburicase 0.15 mg/kg

[治療TLS]

l K：CaCl₂護心、RI使K入細胞(給糖D50W平衡)、Rolikan鹼化血液使K入細胞、Rasitol也可幫助K排出(只要不是爛腎)→急症後就改用kalimate吸附食物中的K。要注意，Rolikan不要用到尿液pH>7.5，雖然可以降低UA結晶，但會使CaP更容易結晶(pH < 6.5溶解度增加)。

l UA：當下太高給rasburicase將UA分解，不要依賴尿液鹼化…

l Ca若沒有臨床症狀(除了一開始為了降K給CaCl₂護心用)，先不用補，把P降下來Ca自然回升。TLS不建議IV補鈣，會擔心加劇CaP沉澱。除非出現了低血鈣或高血鉀的症狀

降P可以透過

l 減少攝取：口服磷結合劑、減少飲食中的P (然後等腎臟排出P)

l 促進腎排出：給furosemide、hydration…如果腎爛到排不出去，那就洗腎！

口服磷結合劑:

l 含鈣：基本只用CaCO3或Ca acetate隨餐吃，已前有分析過了，1g 碳酸鈣可抓43mg P、1g 醋酸鈣可抓106mg P雖說醋酸鈣很噁心，但崩散率高，可以不用咬碎，不然我寧願多吃兩顆碳酸鈣。參閱破劍藥師的魔法藥鋪<鈣營養最終章-藥補鈣篇>
http://magicdrugstore.blogspot.com/2020/11/calcium-carbonate-acetate-phosphate.html
但這類就得小心高血鈣、血管鈣化、便秘的問題，有2價陽離子就想到FQs與TeC等抗生素的螯合衛教…

l 不含鈣：有aluminum hydroxide，磷結合力頗強，主要是保留給P>7 mg/dL (2.5-4.5)時4-6周短期用，也怕鋁有長期累積毒性(KDOQI 2005).。同樣，最近有些trial做Ferric citrate (Nephoxil®拿百磷), sucroferric oxyhydroxide等含鐵降磷劑，長期安全性也是擔憂。

l 不含鈣：如sevelamer(Renvela)、Lanthanum(Fosrenol)

n Sevelamer為陰離子交換樹脂型磷結合劑，效果比鈣低一點。且吸水會膨脹，腸阻塞禁用。好在不怎麼影響其他藥物濃度，且橘子味很好吃。100%糞便排出，所以以不用肝腎調。

n Lanthanum則是更新型的不含鈣磷結合劑，效果>鈣。但注意！lanthanum沒有兒童劑量，事實上兒童安全性存疑：美國FDA不建議18歲以下使用；但歐洲EMA則認為10-18歲尚可一試[5]，以下者一樣不建議，理由是安全性未確立，且動物實驗發現45天、90天等長期使用La會累積於骨頭生長板、肝臟…天知道會不會有問題…

FDA- Fosrenol
8.4 Pediatric Use
The safety and efficacy of FOSRENOL in pediatric patients have not been established. While growth abnormalities were not identified in long-term animal studies, lanthanum was deposited into developing bone, including growth plate. The consequences of such deposition in developing bone in pediatric patients are unknown; therefore, the use of FOSRENOL in this population is not recommended.

l 好像都是自費：CaCO₃、Al(OH)₃健保給付中和胃酸用、其他的都給付CKD(HD與否)的高血磷症。沒有給付TLS…QQ，sevelamer(自費39元/包)和Lanthanum(自費119元/顆)