失溫症狀 與 低溫療法

今天看到一篇報導

說一位英國女子奧德莉(Audrey Schoeman)在今年11月去西班牙爬庇里牛斯山時，遇到暴風雪，失溫到18度，失去意識與心跳。急送ICU插ECMO搶救，回溫到30度後，醫師再拿出去顫器(電擊氣)，讓心臟恢復跳動。最後奇蹟似的救活了她，12天後出院，沒有任何的神經學後遺症，堪稱醫學上的奇蹟...

https://udn.com/news/story/6809/4211393

這篇乍看煞有其事的報導裡，其實存在著一些科學上的不合理...

1. 奧德莉心臟真的停了6小時??

學過CPR的都知道，心跳停止要趕快做體外心臟按摩(壓胸)，幫助血液循環到腦部。因為只要腦部缺氧4-6分鐘，神經細胞就會開始受損；超過10分鐘腦細胞將不可逆壞死，更別提6小時了。所以我特地去爬了BBC的原文報導，其實，她所謂的無脈搏、無心跳只是undetectable，但不排除有微弱的循環

How long her heart stopped for is not clear - she may still have had some circulation, although not detectable.

2. 要是心臟真的停了，去顫器有潲路用?

體外心臟去顫器(電擊器)只有在心臟pulseless VT、VF時電它才有用，畢竟叫做"去顫"嘛，沒有顫動，何來去顫。所以電影演的無心跳(asystole)時，你怎麼電她都不會醒啦！這時能做的就是CPR，同時給予IV epinephrine 1 mg Q3-5 min(or vasopressin 40 U取代第一第二次之epinephrine)，每2分鐘評估心律，可電就電，不可電，就壓到死(病人死…)

Asystole

• pulseless VT：一般VT的升級版:心室跳太快而打不出血，所以無脈搏
• VF：心室已經快到不規則跳動，完全打不出血，無脈搏。此時腦部快速缺氧、昏倒、猝死。最近的中國節目 某高姓藝人猝死，很有可能便是心因性VF。

看到這兩種心律，給他電下去就對了

3. 所以在失溫時，你的心臟會怎麼跳?

首先hypothermia定義為<35度C，<30度C為嚴重失溫。

• 此時心跳會變慢(<60/min)
• 在EKG的V2、V3會看到因為肌肉顫抖而產生的抖動小波
• ST elevation
• V4-V6的S波的右邊出現一個小peak，稱為J wave(Osborn wave)

J wave(Osborn wave)

而後兩者在VF發生時皆可能看見。反推知失溫時可能導致VF

其實Osborn wave在以下都可能看見

• 失溫(<32C)
• 高血鈣(因為QT縮短，原本被QRS擋住的J波就露出來了)
• 腦部受傷
• vasospastic angina
• VF

低溫造成VF的機轉有一派說法叫做The circus movement theory：

因為低溫導致電流傳導速度變慢、refractory period變短，產生心室電流的re-entry，不段迴圈造成心室快速收縮(可達300/min)，就變成VF了。
那你說若是真的VT、VF了，該怎麼辦？歡呼啊！看到這兩種心律，就直接給他電下去，在低溫時去顫器的成功率大增啊[Circulation. 2005;111:3195–3201]

4. 奧德莉剛好被大自然施以低溫療法

事實上2015 American Heart Association (AHA) Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC).裏頭就已經建議所有心跳停止的昏迷病患，一旦回復自發循環，皆應該接受至少24小時32-36度C的低溫處置，以減少腦部再灌流因glutamate活化鈣離子通道，而產生的自由基對神經的傷害。佐證是，近10年有非常多大型RCT試驗發現，心跳復甦後給予低溫處置24小時(特別是VT、VF者)其預後都比不處置好。
想想也合理，因為低溫可以降低腦部神經細胞活性，降低氧氣、養分消耗量與CO2的生成，亦可抑制再灌流產生的自由基傷害。

5. 但也不是恢復循環後，誰都可以用低溫療法

適應症：18-75歲的pulseless VT、VF，經急救復甦心跳後血流動力學穩定但仍昏迷者(GCS<8)。(要嘛是DATA不足，要嘛是其他心律的實驗結果不佳…)

不適合者：SBP<90 mmHg、非由心因性引起的昏迷(如藥物過量)、<18歲、懷孕、心因性休克、耳溫<30℃、心跳停止前就昏迷(有其他病因)、藥物導致CNS depression、 低血氧(SPO 2 <85%)超過15分鐘、有凝血功能異常、主動脈剝離、肺動脈栓塞、藥物濫用及長期臥床者

具體降溫的方法有很多種：用4℃ 的生理食鹽水或林格氏液IF 2L、冰枕或冰敷袋放腋下、胯下、冷卻帽、冷卻墊…

6. 那期間要監測什麼?
每6-8小時F/U凝血功能、EKG、電解質、乳酸、pH值及血糖。
因為體溫<32度C時：

• 容易出現VF
• 凝血因子活性↓ →出血
• 乳酸清除率↓→代謝性酸中毒
• 血中離子shift到細胞內→低血鉀(75%)、低血鈣、低血鎂、低血磷
• Insulin分泌↓阻抗↑→血糖↑(此時可IV insulin但注意K+)
• 白血球活性↓→感染肺炎、敗血症、IAI、UTI

所以結論：

奧德莉不可能完全無心跳與血循for 6 hours，醫生也不可能把停止的心跳”電”回來，在雪山上cardiac arrest是不錯的選擇，至少救活後你不會腦殘

以上內容，如有錯誤請大神不吝嗇指教。祝大家爬雪山愉快

ref:

1. BBC的原文報導 https://www.bbc.com/news/uk-50681489
2. 本篇主要參考 吳大緯 et al. 心跳停止經急救復甦後的低溫治療。內科學誌2013：24：433-445
3. Benjamin G. Covino et al. Mechanism of Ventricular Fibrillation in Hypothermia. Circulation Research, Volume X, February 1962
4. Kimberly A. Boddicker et al. Hypothermia Improves Defibrillation Success and Resuscitation Outcomes From Ventricular Fibrillation. Circulation. 2005;111:3195–3201
5. Accidental hypothermia in adults. UptoDate
   https://www.uptodate.com/contents/accidental-hypothermia-in-adults?search=hypothermia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3499518168